工伤申请书第1篇申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：，民族汉，住址：身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。法定代表人：胡玉兵下面是小编为大家整理的工伤申请书必备11篇,供大家参考。
工伤申请书 第1篇
申请人：刘志兵，
性别，男，
出生年月：，
民族汉，
住址：
身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。
联系电话
被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，
任党总支书记、所长职务联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！
此致
申请人：刘志兵
XXXX年XX月XX日
工伤申请书 第2篇
____劳动能力鉴定委员会：
申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系_______________工伤职工，联系电话：________________
申请事项;伤残等级鉴定
申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤;左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊(超过半米即彻底看不见)劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。
申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》_工伤认定字(20___)070号)认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢!
此致
敬礼
申请人：
日期：
工伤申请书 第3篇
1、申报
(1)单位申请
职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。
未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(2)职工或直系亲属申请
用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
2、受理
如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。
3、调查
对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。
如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。
4、认定
劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。
由此可见，申请工伤鉴定的时效是一年，具体到申请工伤鉴定时间超过一年怎么办，则要看具体情况。如果属于非职工个人原因导致逾期的，职工可以继续向当地人社部门提出工伤鉴定，即使超期也没有关系，只要能够出具证明。如果人社部门不受理的话，职工还可以通过民事诉讼解决。
工伤申请书 第4篇
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第结字第LDK号
结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：
工号姓名性别入职时间
工伤经办人：
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。
工伤申请书 第5篇
(一)职工个人的工伤认定申请书;
(二)受伤害职工的有效身份证明;
(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料;
(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);
(五)两人以上的证人证言;
(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书;
(七)用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明。
属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：
工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;
因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;
因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其它有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;
由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;
在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;
属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;
属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;
直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;
工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。
劳动者在工作期间不可避免的会发生意外导致身体受到伤害，一般在工作期间受伤都属于工伤的范围，但是不能自己的认为必须经过工伤认定的程序，经过认定后属于工伤的，那么受伤的劳动者就可以享受工伤的待遇。
工伤申请书 第6篇
申请人:________，女，汉族，出生________年________月________日，住址:________________________。
被申请人:____________公司
地址:________
法定代表人:________，电话:____________
申请事项:
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20xx年1月至今)
事实与理由:
申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
____________劳动争议仲裁委员会
申请人:________
________年________月________日
工伤申请书 第7篇
申(被)请人
姓名:张某性别:女国籍:中国民族:汉族
身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx1
出生日期:1981年4月3日
工作单位:上海某某餐饮管理有限公司
住址:上海市某路某号某室
电话12345678邮编20XX0x
被(申)请人
单位名称:某某电器(上海)有限公司
单位性质:外商投资企业
代表人姓名:赵某某性别:男职务:法定代表人
单位注册登记地:上海市某区某路某号
电话23456789邮编20XX0x
请求事项:1、要求被申请人办理退工手续;
2、要求被申请人支付20XX年春节三天的加班工资900元;
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;
事实和理由:
申请人张某于20XX年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自20XX年8月15日至20XX年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20XX元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20XX年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20XX年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20XX年4月14日。申请人在被申请人处工作至20XX年4 月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据<上海市单位招工、退工管理办法>的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20XX年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据<劳动法>相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20XX年春节期间的加班工资。根据<上海市劳动合同条例>，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按 20XX元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
工伤申请书 第8篇
申请人：XXX，男，汉族， 年 月 日生，住：XX省XX市XXXXXX，身份证号：XXXXXXXXXXX
申请事项：伤残等级鉴定
事实与理由
贵院依法受理的申请人与XXXX公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。
此致
XXX市人民法院
申请人：
年 月 日
写伤残鉴定申请书注意事项：
1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。
2、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。
3、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。
工伤与职业病鉴定标准
1996年，国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-1996)，这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级，其中，符合标准二级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。以下刊登的即是一至十级伤残标准的具体规定。
1、一级工伤与职业病鉴定标准
以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病;
(1)极重度智能减退;
(2)面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者;
(3)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;
(4)四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级;
(5)重度运动障碍(非肢体瘫);
(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失;
(7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失;
(8)双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;
(9)双下肢及一上肢瘢痕畸形，功能丧失;
(10)小肠切除90%以上;
(11)肝节除后原位肝移植;
(12)双侧肾切除或孤立肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期。
2、二级工伤与职业病鉴定标准
以下34种情况之一者可认定为二级工伤或职业玻
(1)重度智能减退;
(2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;
(3)一眼有或无光感，另眼矫正视力<=0.02，或视野<=8%(半径<=5();
(4)双侧上颌骨完全性缺损;
(5)双侧下颌骨完全性缺损;
(6)一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损30平方厘米。
(7)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;
(8)三肢瘫肌力3级或截瘫、偏瘫肌力2级;
(9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;
(10)双下肢高位缺失;
(11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;
(12)双膝双踝僵直于非功能位;
(13)双膝以上缺失，不能装假肢;
(14)双膝、踝关节功能完全丧失;
(15)同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;
(16)四肢大关节(肩、髋、膝、肘)中四个以上关节功能完全丧失者;
(17)心功能不全三级;
(18)一侧全肺切除并胸改术，呼吸困难3级;
(19)肺功能重度损伤;
(20)呼吸困难4级或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa;
(21)尘肺Ⅲ期，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;
(22)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;
(23)肝功除3/4，并有常规肝功能重度损害;
(24)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合症;
(25)慢性重度中毒性肝病;
(26)胆道损伤致重度肚功能损害;
(27)全胰切除;
(28)全胰切除胰腺移植术后;
(29)急性白血病;
(30)重型再生障碍性贫血(ⅠⅡ型);
(31)食管闭锁或切除后，摄食依赖胃造瘘者;
(32)小肠切除>3/4，未施行逆蠕动物吻合术;
(33)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;
(34)肾功能不全尿毒症期。
工伤申请书 第9篇
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致 申请人：
月日 篇四：
xx劳动能力鉴定委员会：
本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：xxx
工伤申请书 第10篇
申请人焦xx，女，1970年6月20日出生，汉族，现住海南省海口市海德路5号
被申请人核工业第七研究设计院。地址:太原市小店区并州南路西一巷五号。
法定代表人刘xx院长。
仲裁请求:
1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至海口市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。
2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。
事实与理由:
申请人原系被申请人员工，1993年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。20XX年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种.种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在海口市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据<劳动法>及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至海口市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。
此致
太原市小店区劳动仲裁委员会
申请人:
年月日
工伤申请书 第11篇
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人：
月日
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