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湘电集团有限公司结构件事业部“6.9”高处坠落事故调查报告 2021 年 6 月 9 日 17 时 15 分许，湘电集团有限公司结构件事业部焊装一车间进行电气检维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，组成由市应急管理局牵头，省国资委、市公安局、市总工会、岳塘区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
事故调查组认定，湘电集团有限公司结构件事业部“6·9”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故有关情况 （一）事故发生经过 2021 年 6 月 9 日上午 10 时许，湘电集团有限公司结构
件事业部焊装一车间焊二班班长谢某彬得知焊装一车间平板车电源及车间天灯电路发生故障，导致距离地面 8 米高的动力柜进电断路器跳闸。谢某彬立即向正在车间巡视的焊装一车间副主任袁某民汇报，袁某民便安排谢某彬先申请维修。谢某彬未填写《设备维修服务单》，直接口头向机修一班电工欧阳某明申请维修。欧阳某明既未报告班长刘某红，也未按照《危险作业审批制度》办理有关作业审批手续，仅向谢某彬提出电路检修需要升降平台的要求。谢某彬将电路检修亟需升降平台一事告知了袁某民，袁某民于当天 16 时 50 分许通过电话通知河南圣起机械集团有限公司湘潭服务点（负责结构件事业部天车的保养维护单位）员工王某杨，要求将液压式升降作业平台（以下简称“液压平台”）送至焊装一车间，并安排天车指挥工包意等人将液压平台吊运至焊装一车间东头的平板车动力柜旁，谢某彬随即叫来欧阳某明。17时 15 分许，欧阳某明未按照液压平台上“支腿未撑，严禁作业”的警示标语操作，在液压平台仅四个轮胎着地的情况下独自操作液压平台升至距离地面约 8 米高的位置时，液压平台失衡倾倒，欧阳某明随之坠落至地面。
（二）应急救援及善后处置情况 正在附近的谢某彬发现液压操作平台倾倒后，立即拨打电话向结构件事业部焊装一车间安技员李某报告，同时拨打120 急救电话。湘潭市一医院于 2021 年 6 月 9 日 17 时 19 分
许出动救护车，并于当天 17 时 25 分许赶到事故现场对欧阳某明进行了抢救。当天 17 时 57 分许，因欧阳某明伤势过重，医护人员当场宣布欧阳某明经抢救无效死亡。
事故发生后，结构件事业部总经理李某民、结构件事业部副总经理兼焊装一车间主任陈某、袁某民、李某等人均第一时间赶到了事故现场，将事故情况向湘电集团有限公司主要负责人和企业营运部报告的同时，配合 120 开展应急救援。欧阳某明身亡后，立即组织开展了家属安抚及事故善后工作。2021 年 6 月 11 日，湘电集团有限公司与欧阳某明家属达成工亡补偿协议，至此善后工作结束。
二、事故原因分析 （一）直接原因 违章作业。欧阳某明违反液压平台“支腿未撑，严禁作业”的规定，在 4 个支腿均未撑开的情况下独自登上液压平台并操作上升至距离地面约 8 米高位置时发生倾倒，欧阳某明坠落至地面不幸身亡。
（二）间接原因 湘电集团有限公司结构件事业部安全生产责任落实不到位。一是安全生产责任不落实。结构件事业部对于设备管理不严格、不规范，未将液压平台纳入资产管理，未制定液压平台安全操作规程[1]。二是安全管理不到位。谢某彬向生产供应部设备组机修一班申请电气维修时，未按规定填写
《设备维修服务单》。欧阳某明未按照《危险作业审批制度》[2]办理危险作业审批[3]等手续，也未制定《安全施工方案》，导致现场安全管理缺位。三是安全教育培训不到位。结构件事业部未对欧阳某明等相关从业人员认真组织开展液压平台安全操作培训，未保证操作液压平台的从业人员具备必要的安全生产知识，掌握安全操作技能。
三、责任认定和处理建议 （一）依法不再追究责任人员 欧阳某明，男，湘电集团有限公司结构件事业部生产供应部设备组机修一班电工。欧阳某明安全意识淡薄，未按规定履行危险作业审批手续，未制定《安全施工方案》，且违反了液压平台“支腿未撑，严禁作业”的规定，在 4 个支腿均未支护到位的情况下登上液压平台，并操作上升至距离地面约 8 米高位置时发生倾倒，欧阳某明坠落地面不幸伤重身亡。对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）建议追究责任的人员 1.谢某彬，男，湘电集团有限公司结构件事业部焊装一车间焊二班班长。向生产供应部设备组机修一班申请电气维修时，未按规定办理书面报修手续。对该起事故应负重要责任，建议湘电集团有限公司按照公司有关规定进行处理。
2.胡某，男，湘电集团有限公司结构件事业部研究所技
改技措员。在对结构件事业部焊装一车间交付液压平台过程中，未认真组织开展设备安装调试、操作人员培训和设备验收等工作，且未形成书面开箱记录等，导致设备源头管控存在漏洞。对该起事故应负重要责任，建议湘电集团有限公司按照公司有关规定进行处理。
3.袁某民，男，湘电集团有限公司结构件事业部焊装一车间副主任。作为焊装一车间设备管理人员，未认真组织本单位操作液压平台的从业人员开展设备使用培训并形成《设备操作记录表》；未按要求编制液压平台安全操作规程并报企业运营部审批；未及时督促相关作业人员、作业班组办理书面报修及危险作业审批手续。对该起事故应负主要领导责任，建议湘电集团有限公司按照公司有关规定进行处理。
4.陈某，男，湘电集团有限公司结构件事业部副总经理兼焊装一车间主任。未及时针对液压平台组织制定安全操作规程，对焊装一车间设备管理不严格、不规范。对该起事故应负重要领导责任，建议湘电集团有限公司按照公司有关规定进行处理。
5.李某民，男，湘电集团有限公司结构件事业部总经理。未针对液压平台组织制定安全操作规程；未严格对本单位的设备设施加强源头管控。对该起事故应负重要领导责任，建议湘电集团有限公司按照公司有关规定进行处理。
（三）建议依法给予行政处罚的单位和个人
1.湘电集团有限公司结构件事业部未将液压平台纳入资产管理并制定液压平台安全操作规程，未保证欧阳青明等相关从业人员掌握本岗位的安全操作技能；液压平台作为新设备进厂使用前，未对欧阳青明等相关从业人员认真组织开展专门的安全生产教育和培训；未及时督促相关从业人员严格执行本单位的《危险作业审批制度》等，未针对欧阳青明从事高处维修作业落实危险作业审批。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[4]、第二十六条[5]、第四十一条[6]之规定，系该起事故的责任单位，鉴于湘电集团有限公司结构件事业部系湘电集团有限公司内设分支机构，不具备独立承担行政责任的能力，建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[7]、《中华人民共和国行政处罚法》第二条[8]、第四条[9]之规定对湘电集团有限公司进行行政处罚。
2.周某君，男，湘电集团有限公司董事长。作为湘电集团有限公司主要负责人，建立健全本单位安全生产责任制，并将本单位安全生产工作与管理层、普通员工的绩效考核挂钩，组织制定了本单位安全生产规章制度、操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划等工作，保证了本单位安全生产投入的有效实施，定期研究部署安全生产工作，督促检查本单位的安全生产工作，及时组织消除生产安全事故隐患，组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，
及时如实报告生产安全事故并配合调查处理。其作为湘电集团有限公司的主要负责人，已履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，建议不予处罚。
四、事故防范和整改措施建议 湘电集团有限公司要全面吸取事故教训，进一步严格履行安全生产主体责任，防止类似事故。一是要督促所属单位全面排查企业内部所有设备，结合企业内部实际情况逐一纳入资产管理，不断完善安全管理制度及安全操作规程。二是要加强对从业人员的安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是要加强现场安全管理，申请设备维修一定要先办理《设备维修服务单》。针对危险作业，必须严格落实《危险作业审批制度》，制定《安全施工方案》，如实告知作业人员对于作业场所、工作岗位存在的危险因素，并安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，及时发现并制止违反操作规程的行为。四是要全面排查特种作业人员资质，对不具备特种作业资质或作业资格到期未按规定参加培训并考核合格的作业人员予以延期上岗。五是要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，及时发现安全问题，消除事故隐患。
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