下面是小编为大家整理的三级医院评审标准（2020版）安徽省实施细则（试行）（2023年）,供大家参考。
三级医院评审标准（ 2020 年 ） 安徽省实施细则（试行） 目录 实施细则说明 第一部分 前置要求 一、依法执业与设置 二、公益性责任与行风诚信 三、安全管理与重大事件 四、国家公立医院绩效考核 五、信息化建设 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 第一章 资源数据与运行数据指标 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 第三章 重点专业质量控制指标 第四章 单病种（术种）质量控制指标 第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标 第三部分 现场检查 第一章 医院功能与任务 第二章 临床服务质量与安全管理 第三章 医院管理 附件1:115个低风险病种ICD-10（2019v2.0）编码表 附件2：专科医院单病种（术种）目录 实 施 细 则 说 明 一、 总则 为进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，依据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26 号）和《三级医院评审标准（2020 年版）实施细则》（国卫办医发〔2021〕19 号），遵循“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定《三级医院评审标准（2020 年版）安徽省实施细则（试行）（以下简称《实施细则》），适用于三级综合医院及三级专科医院，二级医院等医疗机构可参照使用。
二、 主要内容 本《实施细则》涉及标准共 3 个部分 115 节，设置 520 条标准和监测指标。
第一部分为前置要求部分。共 5 节 29 条评审前置标准。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共 83 节 305 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重为 60%。由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变，引导医院重视日常质量管理和绩效指标的完成。
第三部分为现场检查部分。共 3 章 27 节 186 条 350 款评审指标。用于 对医院日常管理和持续改进情况的现场评价。本部分在评审综合得分中的权重为 40%。旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。
本《实施细则》增加了“指令性指标”板块，旨在及时评价国家及本省政府主管部门部署要求纳入“等级医院评审”的工作，指标类型为准入性指标，以“已开展”或“已完成”评价。
本《实施细则》中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用国家卫健委发布的《疾病分类与代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。手术操作名称与 ICD-9-CM-3 编码采用国家卫健委发布的《手术操作分类代码国家临床版 3.0》（国卫办医函〔2020〕438 号）。
三、 评审程序 第一阶段：由卫生健康委相关部门对参评医院对照《实施细则》第一部分《前置要求》逐条审核，并向有关部门（前置要求涉及的发展改革、生态环境、医保等相关部门）和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间为 7 个工作日。
第二阶段：在参评医院《实施细则》第一部分《前置要求》通过的前提下，要求参评医院登录安徽省医院评审管理系统进行《实施细则》的第二部分《医疗服务能力与质量安全监测数据》的数据填报，已在国家卫生统计信息网络直报系统、全国医疗质量控制调查监测平台（NCIS)、全国医院质量监测系统（HQMS）、国家单病种质量监测平台、其他省级及以上数据收集、监测平台报送过的数据在评审管理系统填报时需保持一致，未在上述平台报送过的指标由参评医院依照省卫健委发布的《医疗服务能力与质量安全监测数据指标口径及计算方法指导手册（2021 版）》自行填报。由系统依据评分办法和评审等次认定标准进行评价。
第三阶段：在第二阶段评价结果合格的前提下，由专家至参评医院进行《实施细则》第二部分数据的现场复核。
第四阶段：在第三阶段评价结果现场复核合格的前提下，由专家至参 评医院进行第三部分《现场检查》评审。
四、 评分办法 第二部分 《医疗服务能力与质量安全监测数据》 1．根据指标性质不同分为准入指标(标注*)、横向对比指标（标注△）纵向对比指标（标注#）及观察指标（标注⊙）四类。每个指标评价及赋值分为四档，分别为 A（优秀,赋值 10 分），B（良好,赋值 8 分），C（合格,赋值 6 分），D（不合格，赋值 4 分）。
2．第一章指标评价方法：该章节的指标均为准入指标，本章指标(除科研指标)只需报送评审周期最后一年数据,达标即为 A,不达标为 D。科研指标在提供评审周期近四年数据的基础上进行评价，达标即为 A,不达标为 D，若未能提供评审周期近四年数据也认定为 D。
3．第二章、第三章横向对比指标评价方法：收集现有各三甲医院数据，同一指标数值四年均值从小到大进行排序后计算百分之二十（P20）、五十（P50）及八十分位数（P80）；以参评医院指标数值为λ为例，当λ为高优指标时，λ≥P50 评为 A；P20≤λ＜P50 时评为 B，λ＜P20 时若本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比有提高则评为 C，未提高则为 D；当λ为低优指标时，λ≤P50 评为 A；P50＜λ≤P80 时评为 B，λ＞P80 时若本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比有降低则评为 C，未降低则为 D。
4．第二至第五章，准入指标评价方法同第一章。第二、三、五章纵向对比指标评价方法：四年数据完整，本评审周期最后一个年度优于其他三个年度或达到指标理论最优水平(例如:病死率为 0)为 A；若最后一个年度水平优于任意两个年度则为 B；若优于任意一个年度则为 C,若最后一个年度为最差水平则为 D；若只报送一年数据则直接判定为 D。
5．第四章单病种质量指标评价方法：评审周期内数据不完整或单个病种年均上报例数少于 30 例的病种，不予评分。不低于 30 例的病种，每个病种考察平均住院日及病死率两项（平均住院日的单位为“天”，保留小数 点后两位；病死率的取值范围为小数点后两位，计量单位为%）。本评审周期最后一个年度与前三个年度均值相比，两项均下降或住院日下降的同时病死率持平为 0 ，则为 A；若任意一项下降为 B；若无下降项，有任一项持平为 C；两项均升高为 D。
6．评价指标数量原则上不低于指标总数的 80%，剩余指标为观察指标，观察指标由医疗机构正常报送数据但不参与评价。观察指标数量根据政策要求及本省数据水平实际情况动态调整，直至实现全指标覆盖评价。
7．数据复核 （1） 复核数据比例：原则上不少于医院上报数据的 20%。如果医院信息化平台不能满足数据上报质量要求，抽取数据核查比例适当提高，增加复核内容视上报数据具体情况确定。
（2） 复核数据类别：第一章准入指标全部必核；第二章到第四章非准入指标按照整群随机抽样的原则随机抽取 10 个大类（其中第二章抽取一个大类，第三章抽取两个大类，第四章抽取七个大类）；第五章重点医疗技术抽取一个大类，通过查看相关支撑材料、信息系统数据及纸质病历等核查数据。
（3） 复核结果处理：所有错误数据应按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场复核数据的百分比予以惩罚性扣分，扣除第二部分最后得分比例见下表。
错误数据比例（%） 处罚扣分比例（%） ≥1%～≤2% 5% ＞2%～≤5% 10% ＞5%～≤10% 20% ＞10% 不予通过 8.数据管理 数据实行动态管理。
三级甲等医院每年三月底前完成上一年数据填报，以保证数据库的及时更新。
五、 评审等次认定 除第一部分外，其余部分评审总分为 1000 分（第二部分 600 分，第三部分 400 分）。判定相应等次必须同时满足以下(一)至（二）条件：
（一） 第二部 分评价 项目类别 第一章至第四章 第五章重点医疗技术 占总评价指标数比例 评为 A 的指标数占总评价指标数比例 甲等 ≥90% ≥20% ≥2 项 乙等 ≥80% ≥10% ≥1 项 第二部分理论赋值满分=总指标数量×10，第二部分实际得分=（N A × 10+N B ×8+ N C ×6+ N D ×4）×600/（N×10），其中， A 代表评为 A 的指标数 B 代表评为 B 的指标数量，N C 代表评为 C 的指标数量，N D 代表评为 D的指标数量，N 代表第二部分去除观察指标后的总指标数(备注：鉴于第二部分评价方法为初次实施，考核指标中包含多个近几年新出台标准，且 2020年各医疗机构受新冠疫情影响，数据水平可能均有不同程度下滑。为兼顾实事求是和持续改进，在本《实施细则》实施的第一个评审周期内三级甲等 C 或 C 以上指标占比调整为不低于 70%，三级乙等 C 或 C 以上指标占比调整为不低于 60%；后续每个评审周期该项占比上调 5%，直至三级甲等 C或 C 以上指标不低于 90%，三级乙等 C 或 C 以上指标不低于 80%后不再上调）。
（二） 第三部 分评价 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 checkＡ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质 量和安全的持续改进。
1、 评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式。Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 2、 标准条款达标要求 项目类别 评为C 或C 以上条款数占总 指标数比例 评为B 或B 以上条款数占总 指标数比例 评为 A 的条款数占总 指标数比例 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 第三部分理论赋值满分=总条款数量×10，第三部分实际得分=（N A × 10+N B ×8+N C ×6+ N D ×4）×400/（N×10），其中，N A 代表评为 A 的条款数 B 代表评为 B 的条款数量，N C 代表评为 C 的条款数量，N D 代表评为 D的条款数量，N 代表第三部分总条款数（不包括不适用条款）。
六、 三级专科医院评审 （一） 三级专科医院评审按此《实施细则》执行，不另行制定实施细则。
（二） 第二、三部分相关条款不在专科医院执业范围或不符合专科医院设置要求，作为“不适用条款”。
（三） 本《实施细则》第二部分第三章《重点专业质量控制指标》中增设了专科医院（含胸科医院、儿童医院、妇产医院、肿瘤医院、口腔医院、传染病医院、精神病医院、眼科医院、康复医院等）重点质量控制指 （精神病医院指标名称为患者安全和权益保障），作为专科医院增加指标。在第四章《单病种（术种）质量控制指标》增加了专科医院单病种（术种）目录，供相关专科医院评审使用（见附件 2）。
七、 三级社会办医院评审 按此《实施细则》执行，不另行制定实施细则。因所有制形式差异等与公立医院不同部分的条款，作为“不适用条款”。
第一部分 前置要求 一、 依法设置与执业 （一） 医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。
（二） 违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。
（三） 违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
（四） 违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。
（五） 违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。
（六） 违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。
（七） 违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。
（八） 违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督 综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。
（九） 违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。
（十） 违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。
（十一） 违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《...
推荐访问:标签 安徽省 实施细则 三级医院评审标准(2020版)安徽省实施细则(试行) 安徽省三级医院创建标准细则
本文来源：http://www.triumph-cn.com/fanwendaquan/gongwenfanwen/2023/0209/61427.html