孟凡新 孙瑾
(北京信息职业技术学院数字商务学院，北京 100018)
全国老龄办、民政部、财政部于2015年开展的“第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查”数据显示：2015年，中国城镇老年人口占全国老年人口的52.0%，农村老年人口占48.0%〔1〕，我国人口老龄化问题日益严峻。英国早在20世纪20、30年代就已进入老龄化社会，近年来老龄化更加严重，据英国国家统计局2021年人口普查数据显示，截至2021年底，英国65岁及以上老年人口首次超过了15岁以下人口，具体来看，英格兰和威尔士有1 110万人(18.6%)超过65岁，高于2011年的920万人(16.4%)〔2〕。长时期的老龄化社会及日趋严重的老龄化发展趋势使得英国积累了大量养老问题的理念和实践经验，本文拟对英国养老机构市场化的足迹进行追踪、研究、分析，以期对我国养老机构公建民营的改革提供启发和帮助。
英国早在17世纪就进行了工业化、机械化革命，是世界上最早进入发达行列的国家，同时英国也是较早进入老龄化社会的国家，这决定了其早就开始关注社会保障与老年人养老工作〔3〕。1601 年，英国颁布了《伊丽莎白济贫法》，对无业流民和失地贫农提供食物和工作等各种帮助，对如何解决日益严重的贫困问题做了比较系统详细的规定：对有劳动能力者提供就业救济；
对无劳动能力者提供最低生活保障、住所和技能培训等，但最终因为政府能力有限无法在这些弱势群体中持续普遍进行〔4〕。其后由民营保险公司取代互助组织，但由于其以营利为目的的属性，无法使广大国民普遍获益，之后社会保险工作又回归政府。到20世纪80～90年代为应对财政压力，医疗和社会服务领域都引入市场机制，提出并实施社区照护服务〔5〕。20世纪90年代后，英国经济发展出现了很多问题，为减轻负担，开始引入一个新生力量——志愿者及志愿部门，鼓励志愿部门和私营力量进入社会福利服务领域，建立“准市场机制”，开始了建立福利社会的新一轮改革。可见英国社会保障及养老服务的供给主体经历了从政府到市场、市场到政府最终以市场为主政府为辅的反反复复发展历史。因此，研究英国老年机构的运作模式对中国养老机构公办民营的改革具有一定意义。
2.1英国养老机构市场化改革实践 从英国养老机构市场化改革的历史进程中可以了解到英国的养老服务在很长的历史时期中由政府买单，直到1990年《社区照料法》颁布，国家才开始鼓励地方各级政府向私人企业或组织购买养老服务，从此正式拉开了市场化改革的帷幕。1989年出台长期患病照料政策，政府提出把长期患病居住在医院护理的老年人转移到社区照顾，照顾主体开始引入社区工作者和志愿者；
1990年出台《社区照料法》，倡导建立用户付费或政府补贴用户联合付费机制，照料服务要与个人经济状况挂钩，接受公共养老服务要接受家庭财产调查和需求评估，严格限制公共养老服务使用人数〔6〕。1997年出台老年消费政策，地方政府引入消费者选择模型，向符合条件的老年人发放补贴，资助其在市场购买养老服务；
2000年出台支付政策，政府向老年人推广使用直接支付系统，老年人通过这个系统向非营利组织或营利组织购买服务；
2004年出台《照料者法》，为重大病症、残疾、精神疾病老年人提供服务的照料者有资格享受照料津贴；
2007年出台预算控制政策，政府宣布享受政府补贴的老年人要进行预算控制。
2.2英国养老机构市场化改革保障机制
2.2.1管理体制 英国养老服务的管理部门从宏观层面来看主要有2大部门：中央层级的卫生部门和地方社会服务部门。从英国养老服务市场化改革的历史进程中可以看出在20世纪80年代前政府是这些服务的主要提供者，比如长期照料服务在1974年前主要由卫生部门负责。之后在市场化浪潮中，要求弱化政府的呼声越来越高，同时由于社区养老理念的引导，地方社会服务部门于1974年应运而生，养老服务的重担逐步由中央卫生部门转移到地方社会服务部门。英国养老机构市场化改革涉及的政府部门包括：①卫生部：总体养老服务体系的规划、养老政策的制定、服务标准的设立与制定、监督、管理等。②地方社会服务部门：主要负责养老服务水平评测、养老资源配置、养老服务信息发布、养老服务项目购买等〔7〕。③监察评估部门——英格兰照顾质量委员会和苏格兰的社会服务监察会〔8〕：联合卫生、警察、社会工作部门对养老机构进行突击检查，检查内容主要从养老机构环境、卫生、服务、工作人员、管理人员等方面进行，并向社会公开公布这些评估结果〔9〕。
2.2.2监督评估机制 由于英国养老服务的提供经历了从政府主导到以市场主导的转变过程，因此转变后的体制迫切需要管理者的监督、评估以确保服务质量和社会满意。所以英国养老服务的监督评估机制比较科学规范，在操作中主要实行“契约制”，即把原来由政府承担的一些服务项目移交给社会工作者，政府负责出钱购买后提供给需求者〔10〕。
在具体操作过程中，有非常规范的操作流程，从项目申报、监督、审核、具体实施到汇报有专门的机构和组织负责，这些部门每年会聘请专家团队对服务提供的私营部门进行检查、评估，提出评估和改进意见，只有通过评估的部门才能获得政府配套的经费。除此之外，评估机构还会进行社会调查以了解老年人的具体诉求，根据需求提出改善服务的建议。除了专业机构和政府管理部门的监督，还会安排义工对这些私营部门进行监督，政府与机构之间是委托与被委托的契约关系，养老服务的提供者必须严格按照合同行事，否则将会受到巨额罚金和吊销执照的风险，甚至承担相应的法律责任。
中国养老机构公建民营问题的出现主要在于公办养老机构效率低下、服务水平逐步降低，作为新生事物，其存在的问题较多。如果说英国是在新公共管理理论的推动、福利国家造成的严重财政压力等综合因素作用下启动社会福利多元化改革，那么中国则是在改革开放后开始的经济体制改革引致社会福利领域的改革分别构筑了中国公办养老机构改革的国际、国内环境和外部推力，中国公办养老机构自身存在的诸多问题就形成了实施以公建民营为主要方向改革的直接动力。综合以上，公办养老机构管理运营主要存在以下6方面问题：
3.1体制僵化 公办养老机构机制僵化是一个历史遗留问题。中国公办养老机构是各级民政部门主管的公益性事业单位，其管理模式是典型的事业单位管理体制〔11〕。在这种体制机制下，公办养老机构由政府包办包管，作为政府的下级单位，公办养老机构实际上是政府的附属物。这导致公办养老实际管理运营中机构自主权不足、活力不够、对市场需求和变化反应迟钝、管理运营效率低下及财政资金的整体效益较低。
3.2供需矛盾突出 现有公办养老机构在空间布局、设施配备、服务对象、服务功能等方面和公办养老机构“向社会提供基本养老服务”的职能定位存在偏差，供需矛盾突出〔12〕。公办养老机构的空间布局依据行政区划而不是老年人的数量和实际需求。中国公办养老机构主要集中在农村，但超过半数的老年人却生活在城镇；
一些公办养老机构被作为政府的形象工程、示范工程、政绩工程而在建筑设施上追求“高大上”，标准远远高出提供基本养老服务的要求〔13〕；
在服务内容和功能上，既有高端服务，又存在大量农村敬老院服务内容过于单一、服务水平非常低下的现象；
最重要的是，在公办养老机构占主体的状况下，上述公办养老机构僵化的体制机制所导致的市场反应迟缓与老龄化快速发展状况下，养老服务需求日益多元化、品质化之间的矛盾日益凸显。
3.3发展活力不足 公办养老机构作为事业单位，相关的激励约束机制不健全，人浮于事、安于现状、活力不足成为常态。公办养老机构编制内工作人员的收入由财政承担，相当一部分公办养老机构供养的老人数量和服务质量与工作人员的待遇没有直接的因果关系，导致工作人员积极性不足，甚至工作态度懈怠。公办养老机构的建设、运营费用都由财政负担，不用担心成本。公办养老机构服务的收费标准由政府制定，服务收入在一定程度上受制于此。此外，在养老机构公办公营的情况下，政府几乎包揽机构的所有事务，政府委派的养老机构管理运营团队不具备自主决策权，很多时候只是被动地执行政府的决定，而不是根据市场需求及其变化及时调整经营策略。
3.4要素流动不畅 公办养老机构属于依靠行政计划或命令的方式配置资源的典型，土地、资金、人员等要素都通过政府配置，具有天然的优势。由于在要素配置上处于优势地位，公办养老机构的很多生产要素很难在机构养老服务市场上自由流动，导致其服务能力供给不足和闲置浪费并存；
对民办养老机构而言，很难得到稀缺资源，机构发展受到影响。
3.5职能定位不清 公办养老机构是福利性、公益性组织，是我国社会福利制度“底线公平”的基本保证。但随着市场化改革的推进，一部分公办养老机构逐渐对社会有偿开放，接收社会老年人入住，逐步表现出“市场化”“产业化”的特点〔14〕。公办养老机构也从单纯的公益性、福利性机构演化为兼具福利职能和市场行为的复合体，其职能定位也从单一走向多元，从清晰走向模糊。在职能定位不清的背景下，公办养老机构的许多决策也摇摆不定，既坚持公益，又涉足市场，成为机构养老服务市场的“搅局者”〔15〕。
3.6综合效益较低 一方面，公办养老机构各种设施条件大部分要好于民办养老机构，硬件设施甚至堪称豪华，这些高档的公办养老机构收住的政府“托底”对象数量有限，在政府投入大量资金的情况下，平均到每个“托底”对象身上的财政资金要远远高于民办养老机构的投入〔16〕。比较而言，公办养老机构的资金使用效率较低。另一方面，这种豪华的养老机构把收入水平差的老年人排除在外，使得一部分公办养老机构的社会效益没有充分发挥〔17〕。
上述公办养老机构存在的一系列问题，根源在于没有厘清政府和市场的边界，政府“有形之手”不当干预过多，市场“无形之手”无法充分发挥作用。在中国，公办养老机构的建设和发展是典型的计划经济产物，政府作为公办养老机构唯一的投资、管理和运营方，主宰了公办养老机构从规划、选址、设计到投资、建设、运营等所有环节。由于政府在管理经济社会事务方面的先天不足，再加上受经济社会非均衡发展、城乡二元分治等因素的影响，一些长期积累的前述问题逐渐显现并日益成为社会舆论的焦点。由于政府主导中国公办养老机构的建设和发展，市场的作用被边缘化。因此，亟需准确界定政府和市场各自的职能和界限，更好发挥政府作用，更大程度发挥市场的决定性作用。并在此基础上，通过改革提升公办养老机构运营活力，提高服务品质。在这种情况下，公建民营这种实现政府和社会力量有机结合、发挥各自优势的养老机构运营模式应运而生，成为公办养老机构改革的主要依托〔18〕。
4.1在推进机构养老服务提供机制市场化的同时防止政府责任的市场化 养老机构市场化改革分为机构养老服务提供机制市场化和政府责任市场化两种基本形态〔19〕。前者主要是指将政府独家提供机构养老服务的一元化格局变为主要由市场、社会组织等主体竞争提供机构养老服务的多元化格局，后者则指政府在将机构养老服务生产职能下放给市场、社会的同时，也将自身承担的职责如财政拨款、维护公益等也一并放手。英国在推动养老机构多元化投资运营的过程中，注重履行政府职能，如继续承担资金资助、政策优惠、监督监管等责任，以此规避政府责任的市场化。
对中国来说，当前一些地方没有很好地认清机构养老服务提供机制的市场化和政府责任市场化之间的关系，错误地将后者作为前者进行替代，结果导致政府责任的缺位。政府责任缺位的主要表现是财政投入减少、不投入，甚至还能有收入。这些降低的财政投入或收入无疑来源于入住公建民营养老机构老年人的缴费。当政府的职责转移到老年人身上时，必然增大老年人的经济负担，进而导致一些经济困难老年人失去接受服务的机会，造成社会不公。实际上，养老机构公建民营仅仅是将原来属于政府的机构经营权让渡给了社会主体，政府的其他职能依然保留，而且因为公建民营后政府和社会主体形成了委托-代理关系，需要政府增加相应的监督检查、合同管理等更多职能。因此，政府在谨防自身责任市场化的同时应不断提高管理水平和治理能力。
4.2打造政府、市场、社会平等主体关系 成熟完善的市场经济需要自由、平等的市场主体作为基础。英国在创造和维持各市场主体平等化关系方面通过明确各自的职能边界、规范各自行为取得了明显成效。
对中国而言，政府、市场、社会之间平等主体关系的构建任重道远。一方面，政府作为人民权力的行使者，掌控大量资源，无形中占据优势地位，而且这种优势地位会延展到心理和行动层面，即习惯于对其他主体发号施令。另一方面，企业和非营利组织往往希望能从政府那里获取尽可能多的优惠政策和资源，尤其是非营利组织的开支有很大一部分来源于政府，这使得两类主体时常听从政府的安排，有时甚至成为政府决策部署的准执行部门，因而丧失独立性。在养老机构公建民营过程中，上述政府、市场、社会之间本身就存在的非平等关系因政府执行对社会主体的监管而面临加剧的趋势，这会进一步影响社会主体的独立性和市场机制的发挥。因此，未来应致力于打造基于民主基础上的参与式、互动式多元主体管理格局，要将市场和社会纳入国家治理的主体范畴，科学定位政府、市场、社会职责与边界，形成三者各归其位、相互制约又相互支撑的分工合作体系〔20〕。
4.3注重机构养老服务市场主体培育 养老机构市场化或公建民营需要市场中有大量的专业化、职业化的市场主体。英国为了创造公平竞争环境，促进各市场主体在竞争中不断成长，对公建公营的养老机构在税收、贷款等方面实施和民营养老机构完全相同的政策。香港政府由于殖民地关系介入老年福利领域较晚，在回归前该领域主要由私营企业和非营利组织自发开展工作，港英政府“积极不干预”的自由主义政策客观上促进了香港企业和非营利组织的发展。需要说明的是，香港机构养老服务市场的形成具有特殊的政治、经济和文化因素，香港作为个案不影响市场的健康发展需要必要的政府治理的结论。
当前，中国养老服务市场正处于发育阶段，各种政策制度陆续出台，市场环境正在成型，但整体上市场主体的数量偏少，专业程度不足。在养老机构公建民营实施过程中，不少地方由于从事养老服务的社会主体太少而无法采取招标的方式选择社会主体，并且已有的一些社会主体很多来自其他行业，缺乏专业性。出现这种状况一方面与中国进入老龄化社会时间较短和中国特殊的“未备先老”现实情况相关，另一方面和中国机构养老服务市场发展环境不佳直接相关。事实上，中国政府近些年大力推动机构养老服务市场发展，陆续出台了《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》(国办发〔2016〕91号)《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》(民发〔2017〕25号)等政策文件及许多优惠措施，但有一些关键性问题仍待突破，如民办非企业单位养老机构的资产处置、金融支持、营利分红和营利性养老机构和非营利性养老机构享受平等待遇等。未来，在大力培育市场主体、加快市场发展的过程中，这些关键性的问题亟需通过创新实现突破。
4.4出台有效举措防范市场失灵 企业的本性是逐利。私营企业参与养老服务发展的根本目的也是追求利润，这意味着如果放任企业行为，则极有可能出现福利性、公平性缺失等市场失灵现象。英国养老服务的监督评估机制比较科学规范，在操作中主要实行“契约制”，即把原来由政府承担的一些服务移交给社会工作者，政府花钱购买，并提供给需求者，在具体的操作过程中有规范的一套操作流程〔21〕。
在中国，公建民营养老机构参与市场化运营。但按照市场机制的运行逻辑，社会不可能“自动”孕育和生成现代社会福利制度〔22〕。这就是说，按照市场机制运营的公建民营养老机构具有天然追求营利的本性。在浙江和四川的调研中，公建民营养老机构单纯追求商业利益、忽视公益性的现象比较普遍，出现了市场失灵，违背了公办养老机构的本源职能〔23〕。在当前中国经济社会环境背景下，有效平衡公建民营养老机构公益性和商业性之间的关系，首要的是按照政策要求“预留一定比例的床位，保障政府托底对象和经济困难老年人需求”，同时要加强政府监管，确保政府托底保障对象的合法权益得到维护〔24〕。此外，从深层次看，将公建民营养老机构委托给真正的非营利组织，而不是原本为企业，但在接手公办养老机构后重新注册为非营利组织的社会主体，按照非营利组织的原则和要求来运营公办养老机构，不失为一种可选之举。
4.5构建系统化的顶层设计和实施规范 养老机构的市场化或公建民营需要政府做好顶层设计，并出台相应的操作细则，使各市场主体有规可依，这也是创造良好的市场秩序、维护健康的市场环境的前提。在此方面，英国有着完善的管理体制和保障体制。在管理体制方面，卫生部门作为最高管理机构负责养老服务体系的总体规划、养老政策的制定、服务标准的设立与制定、监督、管理等。地方社会服务部门具体负责养老服务评估、服务信息发布、养老资源配置、服务购买等。而监察评估部门则是英格兰照顾质量委员会和苏格兰的社会服务监察会，负责评估养老机构与养老服务，并向社会发布这些评估结果。同时通过法律与政策进行规范与保障，英国先后出台了《社区照料法》和《照料者法》等法律，对老年服务提供者和需求者的行为进行规范和保护,与此同时还出台了一系列政策如长期患病照料政策、老年消费政策、支付政策、预算控制政策等来引导和鼓励社会力量提供老年服务。这些政策的制定与实施是为了实现上述两部法律所提出的目标而进行的具体化规定。更重要的是，在英国伴随每一部法律的出台，都会围绕该法律的基本规定颁布多个实施政策，对法律条文进行细节上的规定，这些具体实施政策令与相关法律形成承接呼应、衔接补充关系。在这种一体化的制度体系下，政策的上传下达、贯彻落实得到了有效保障。
在中国，以政府主导方式推行养老机构公建民营的过程中，中央政府下发了原则性的改革意见，推动各地试点改革，这种探索式的改革虽然给各地提供了实践创新的机会，但也出现了很多问题，如改革方向的偏离、政策落地困难等。这些问题的引致和现行政策“原则性强、操作性弱”的特点直接相关，而背后则是府际协同不力、事务认识不够的外在表现。一方面，在部门分立和现代社会事务日趋繁多复杂的情况下，部门职能分工合作滞后于现实状况呈现常态化；
另一方面，部门利益的思维局限也成为府际合作的重要制约因素。现代政策制度多数涉及多个部门，拟出台的政策要获得所有部门的首肯，这意味着每个部门都有否决权，因此对于短时难以达成共识的规定采取原则性、模糊化处理成为获得部门妥协的应然选择，这样的政策执行不力其实从开始就已经注定〔25〕。当然，从根本上说，政府对经济社会现象发展特征、规律的认识把握不够，尤其对新生事物认识不够是最主要的原因。
综上，提高政府合作意识，增强政府能力，包括学习创新、行政综合等能力至关重要。
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