郑 畅，李雪莲，孙 皓，周宝森*
（1.中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001；
2.中国医科大学公共卫生学院，辽宁 沈阳 110122）
随着高等教育逐步国际化，医学留学生教育成为目前我国医学教育事业的重要组成部分，同时也是高等医学教育国际化发展的重要标志之一。循证医学是一种能指导现代医护人员创新高效进行医学实践的医学模式[1]，循证医学课程是医学留学生教学的重要内容。教学实践中发现，由于留学生文化背景的差异，传统枯燥的理论教学效果较差，不利于留学生循证医学思维的培养。因此，中国医科大学附属第一医院临床流行病学与循证医学教研室结合留学生的文化背景、宗教信仰、国情等方面特征，充分利用留学生对中国传统文化有浓厚兴趣的特点，分析循证医学教学现状，开展相关教学创新探索。通过引入中国传统文化，激发留学生的学习兴趣，达到良好教学效果，同时发挥了专业课对促进文化交流和文化输出的重要作用。现以“因果关系研究”这一章节为例，介绍中国传统文化融入医学留学生循证医学课程教学的实践及思考。
1.1 根据教学背景寻找切入点
循证医学课程中，因果关系主要研究疾病的病因或治疗措施的副作用、各种病因因素的相互关系及其对疾病发生发展的影响，推断疾病的因果关系是临床上预防、诊断和治疗疾病的基础。对病因机制没有完全明确的疾病，如何从循证医学角度认识其病因、如何开展疾病病因推断是亟待解决的问题。教师团队以《黄帝内经》和《伤寒杂病论》为代表，围绕中国医学体系的形成过程和思想理论，对比西方医学的病因还原理论，发现可以从文化差异及冲突切入，将中国传统文化融入专业课教学。
本课程设计以古代东西方病因论形成过程的差异为切入点，以经典病因故事为主线，从“五行八卦”所体现的中国朴素唯物主义因果观开始介绍人类对病因认知的变化，重点阐述基于循证医学的病因因果关系推断，引导留学生理解循证医学的意义，帮助留学生形成从证据中形成病因假设的科学思维。
1.2 有机结合教学内容
“因果关系研究”一章的知识目标为掌握多种病因联合作用导致疾病发生几率增加的机制，熟悉病因因果关系推断的循证医学方法，了解医疗实践中的因果关系推断。以循证医学理念指导医学实践，培养学生运用科学思维分析医学问题的能力，这是教学的能力目标[2]。立足于课堂教学，寻找专业知识与传统文化的有机结合点，则是课堂教学的点睛之笔[3]。通过对中国传统医学和西方医学病因论形成过程的介绍，引导学生从科学的、循证的角度认识病因；
通过介绍中国哲学思想中疾病、人体和环境“天人合一”的观点，并将其融入认识病因及探索病因和因果关系的拓展学习中，使留学生建立更宏观的知识网络，形成更科学的思维方式。中国传统文化与循证医学理论有效融合，能够加深留学生对循证医学教学内容的理解，也能使其更深刻地体会中国传统文化的内涵。
在循证医学教学中，要认识到中国传统文化与留学生所在国家文化的差异性并充分融合。教师不能直接将中文授课内容简单翻译成英文，要进行调整优化，使教学既要呈现专业知识又充满中国传统文化气息，能传递独到理念[4]，从而在提高留学生医疗实践能力的同时，实现一定程度上的文化融合[5]。这也是中国医科大学创新留学生循证医学教学设计的重要体现。
1.3 利用文化差异突破教学重难点
本课程教学重点是使学生掌握疾病相关危险因素的相互作用及研究方法，难点是在此基础上评价病因学研究应用于临床实践的证据强度。循证医学是基于临床流行病学的方法学课程，理论性较强，尤其注重循证医学思维模式的培养，因此在授课过程中要精准把握重难点知识，重视课程之间的衔接，以精简、实用为原则，引导留学生“学有所思，学有所获”。例如进行课程设计时，可以对比《易经》《伤寒杂病论》等蕴含的中国传统辩证思维、中医哲学方法论与西方医学中的还原思维，同时结合临床案例讲解病因概念的形成和演变，引导留学生利用循证思维在临床实践中发现并解决问题，突破教学重点和难点[6]。
2.1 以文化差异为切入点
留学生在异国求学可能会出现“文化休克”现象，这种距离感主要来自语言、文化背景、宗教信仰、生活习惯等的差异[7]。以文化差异作为切入点，可以激发留学生的浓厚兴趣。中医学是中国传统文化的组成部分，在教学中可以中医学认识病因的过程为主线，融合古代人文哲学理论及多学科知识，并与西方医学利用还原思想寻找疾病的因果关系进行对比。引入高质量的纪录片，引导留学生通过实例理解中国人的思想逻辑和生活行为方式，激发学习兴趣。引入两汉时期张仲景的《伤寒杂病论》，引导学生理解以“证”为核心的医学理论，明白“证”会随着疾病动态变化，包括疾病的产生原因、发生部分和性质等多方面。针对同一种疾病不同阶段的“证”采用不同方式进行诊治，以及不同疾病出现相同的“证”按照相同方式进行诊治，就是中医“同病异治、异病同治”的辨证论治方法，体现了朴素唯物论和辩证法思想下形成的多病因观念。而相反由于显微技术的出现，西方医学建立了单病因模式并因此形成细菌致病理论的科赫法则。对于大多数病因不明的疾病，辨证论治的多病因观念能够更好地揭示疾病的因果关系并控制疾病的发展。
2.2 经典故事重新演绎
“伦敦宽街霍乱流行”案例通常作为疾病时空分布知识点讲解的典型案例，可以重新演绎为跨文化视角下的认知观差异。霍乱流行的原因在当时有两种猜测：一是以苏格拉底医学思想为基础的非传染论，认为是特定的天气、环境引起的；
二是以瘴气论为代表的传染论，认为病因是病人体内发出的致病瘴气。无独有偶，在春秋时期我国也有“六气致病说”，但我国古代预防传染病的方法非常先进，《续汉书·礼仪志》记载“夏至日浚井改水，冬至日钻燧改火，可去温病”，明确了水源卫生是人们控制、减少疾病的关键。通过图片、视频介绍西医和中医的同期发展过程，对比中西方对疾病因果关系的认识过程以及差异，有利于留学生深入理解循证医学中的证据及病因认识的辩证哲学思想。
2.3 把握知识架构的关键节点
中国传统文化是循证医学教学的有效载体，教师要把握好节点和时机，探索有效结合的方式和渠道，运用多元化教学方式，加强现代信息技术在课程教学中的应用。例如在病因因果关系推断教学中，通过营造情景、因势利导等多种方式，结合课程思维导图（见图1），在教学的各个阶段融入中国传统文化。根据留学生已有的专业知识和日常生活经历，充分利用国际原版教材，在教授符合临床实践的专业知识的基础上，巧妙融入中国传统文化，使留学生在实践中逐渐加深对中国传统文化的了解。在导入课程时，以中国传统哲学为出发点，介绍中医认识病因的发展过程，引导留学生思考如何将中国传统文化与本国文化相融合，促进国际医学的发展，从而增强循证医学教学效果。
图1 病因因果关系推断思维导图Figure 1 Mind map of cause-effect inference of disease causes
3.1 关注全过程的教学反馈
（1）课堂反馈：从课堂教学互动中发现留学生对具有中国传统文化背景的医学故事表现出极大的兴趣。在提到中医的阴阳五行学说等哲学基础时，留学生关注度很高。进一步讲解中国传统医学基于“天人合一”理念来理解生命，从而提出“善言天者，必有验与人”，以盐溶于水的方式启发留学生从个人文化背景出发认知中国传统文化，理解中国传统文化中的整体观念，并将其应用于循证医学实践。通过与西方医学严谨的逻辑思维相比较，加强留学生对专业知识点的理解和记忆，指导其未来的医学实践。
（2）课后反馈：中国传统文化融入循证医学课程后，基于线上平台的课后讨论更为活跃。来自异国他乡的留学生对神秘的中国传统文化情有独钟，积极主动查阅相关文献并与教师进行交流探讨。有学生提到在了解中国医院的一些感性材料后，通过对中国传统文化的学习可以产生全新的认识。从讨论中可以发现，留学生习惯了西方的逻辑思维和社会观念，学习中国传统文化蕴含的哲学人文观念，有助于其更好地理解循证医学的思维模式。
（3）问卷调查：与传统循证医学教学模式（传统组）相比，在教学过程中引入灵活的现代教学手段及中国传统文化（改进组）后，留学生知识掌握度、课堂活跃度及课后讨论参与度明显更高（见表1），学习积极性大大提高。除“因果关系研究”一章外，融入中国传统文化的课堂教学方式在其他章节知识点教学中效果也较好，如认识病因学发展历程，理解病因研究的指标及其意义、研究方法以及病因研究的评价原则等。
表1 教学效果评价（±s，分）Table 1 Evaluation of teaching effectiveness（±s，score）
表1 教学效果评价（±s，分）Table 1 Evaluation of teaching effectiveness（±s，score）
注：*表示和传统组相比P＜0.05
传统组改进组组别 知识掌握度85.2±2.3 95.3±1.8*n 79 71课堂活跃度50.0±5.2 93.8±3.9*课后讨论参与度63.5±1.2 97.7±1.9*
3.2 通过教学反思改进课程内容
中国传统文化融入循证医学课程教学已面向临床医学、口腔医学本科和研究生留学生开展，通过两个学期4 个层次的教学实践，教师团队根据留学生课堂和课后反馈不断改进课程内容。例如，最初在讲述病因学认识发展时，以中国传统文化的哲学观和人文观作为切入点，但在实践中发现讲述中国传统文化中与医学相关的故事更容易激发留学生的兴趣，进而使其更容易理解专业知识。因此在备课时教师更注重对医学案例故事的融入，调整教学结构及语言表达方式，尽可能多地利用网络资源，通过生动的图片和视频引入中医案例和典故。授课过程中考虑到留学生思维活跃的特点，及时更新临床循证医学案例，以匹配专业知识点中的概念、原理和观点，激发留学生追踪学科前沿的兴趣，培养自学能力。融入中国传统文化属于课外拓展知识范畴，但由于留学生在日常生活中深受中国文化的熏陶，所以教师有意识地营造中国文化学习氛围，有利于文化的传播，而且这种教育模式也深受留学生的喜爱。在课后学习中，留学生可以通过在线课程获得更多案例及文献，帮助自己将理论知识与实际案例紧密结合，加深理解，融会贯通，进而熟练应用到临床实践中[8]。
循证医学是医学生和临床医生在医学实践中必须遵循的思维方式，是现代医学发展的趋势。若对留学生循证医学每一章节内容进行深入挖掘，能够发现很多中国传统文化的切入点。但在实践教学中应主次分明，在讲解透彻专业知识的基础上融入中国传统文化，切不可本末倒置，忽视了医学知识的讲授。同时要结合留学生的思维方式，充分运用以问题为基础的教学法培养学生的探索意识，运用以病例为基础的教学法引导学生在真实案例中学习和掌握专业知识点，从而提高综合素质[9-10]。
将中国传统文化融入医学留学生循证医学教学，不仅能从不同文化的碰撞中引导留学生理解专业知识、形成循证思维方式，还能帮助其更好地了解中国传统文化，进一步促进高等教育的国际化发展，对弘扬和传播中国文化具有重要意义。但中国传统文化融入医学留学生教学对教师的授课能力和教育理念都提出了更高要求，需要教师根据具体教学内容不断创新教学方式，提高留学生的专业知识和思想文化水平。
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