林 森 荣 凌
(武汉大学中南医院心内科，湖北省武汉市 430000)
近年来，随着疾病谱的改变，心肌梗死的发病逐渐呈现出年轻化的趋势，中青年人群的心肌梗死发病率逐渐上升[1-2]。与老年心肌梗死患者不同，中青年患者通常承担较重的家庭和社会责任，包括赡养父母、养育儿童等[3-4]。中青年人群罹患心肌梗死后，除了面临疾病对生命的威胁，还要面临生病住院、无法继续承担社会责任的压力。此外，中青年心肌梗死患者通常在发病前无住院经历，在首次住院时面临诊疗环境陌生、角色改变、身体不适等诸多因素，可能出现尊严感下降或缺失[5]。因此，应关注中青年心肌梗死患者的尊严水平。医护人员应对中青年心肌梗死患者进行身心全方面照护，不仅需要关注患者的躯体不适，亦应关注其心理方面的需求。
尊严是个体的基本权利之一，马斯洛需求理论将尊重需求放在第四层次。然而，尊严水平的影响因素复杂，现阶段国内针对中青年心肌梗死患者尊严水平的研究尚不充分，缺乏全面性、系统性的分析。ABC-X模型中，“A”代表产生压力的事件或情景(即压力源)，“B”代表支持性资源，“C”代表对压力的认知，“X”代表压力结局，该模型被广泛应用于负性事件分析[6-7]。ABC-X模型从个人和社会角度对压力结局的影响因素进行分析，能够全方位、系统性地分析中青年心肌梗死患者尊严水平及存在的问题。因此，本研究调查中青年心肌梗死患者的尊严现状，同时基于ABC-X模型分析其影响因素，以期为更好地提升中青年心肌梗死患者的尊严水平提供参考依据，促进其出院后尽快回归社会。
1.1 调查对象 采用方便抽样法，选取2021年1—12月我院收治的250例初发心肌梗死患者作为研究对象。纳入标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[8]中的心肌梗死诊断标准；
初次确诊；
年龄为18～59岁；
无沟通障碍；
身体状况良好。排除标准：合并脑、肺等重要器官的并发症；
已进入临终关怀阶段。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查表：采用自行设计的一般资料调查表收集患者的一般资料，包括年龄、性别、受教育程度、家庭收入、医疗费用支付方式、自评经济负担情况、冠心病病程、有无医护人员心理辅导经历、有无直系亲属心肌梗死史。
1.2.2 尊严量表：采用由Chochinov等[9]编制的尊严量表评估患者的尊严水平。量表包括身心痛苦、独立性、自我认知、社会角色、社会支持5个维度，共25个条目，每个条目均采用Likert 5级评分法，从“没有困难”至“非常严重的困难”分别计1～5分，量表总分为25～125分，得分越高说明患者的尊严受损越严重。其中，25分为无尊严受损，26～49分为尊严轻度受损，50～74分为尊严中度受损，75～99分为尊严重度受损，100～125分为尊严受损极其严重。量表的Cronbach α系数为0.92。
1.2.3 中文版家庭复原力评估量表：采用由董超群等[10]汉化的中文版家庭复原力评估量表(Chinese Family Resilience Assessment Scale,C-FRAS)评估患者的家庭复原力。该量表包括4个维度，共44个条目，每个条目均采用Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计为1～4分，量表总分为44～176分，得分越高表明家庭复原力越强。量表的Cronbach α系数为0.96。该量表最初被应用于孤独症儿童患者[11]，本研究在正式调查开始前以中青年心肌梗死患者为调查对象进行预调查，结果显示量表的Cronbach α系数为0.92，说明该量表应用于中青年心肌梗死患者的信效度较好。
1.2.4 社会支持评定量表：采用由肖水源[12]编制的社会支持评定量表评估患者的社会支持水平。该量表包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用度3个维度，共10个条目。条目1～4和条目8～10，每个条目均有4个选项(单选题)，选项1～4分别计1～4分；
条目5为从家庭成员得到的支持与照顾，包括“夫妻”“父母”“儿女”“兄弟姐妹”“其他”5类家庭成员，每类家庭成员得到的支持与照顾从“无”到“全力支持”分别计1～4分。条目6和条目7，如回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，按来源数量计分(1个来源即得1分)。量表得分范围为12～66分，得分越高，说明社会支持水平越高。该量表的Cronbach α系数为0.89。
1.3 调查方法及质量控制 于患者出院前对其进行现场调查，由患者自行填写问卷。对于病情不允许、有读写障碍或视力不佳者，则由研究者以中性、不带诱导性的语言逐条询问患者，让患者独立做出选择，由研究者记录结果。本调查全部问卷均由研究者本人回收，回收问卷后检查问卷的填写内容是否存在逻辑错误，发现有错误或缺项时当场再次与调查对象核对后修改或补充。
1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验或方差分析；
计数资料以例数(百分比)表示；
采用Pearson检验分析指标间的相关性；
采用多元线性回归模型分析尊严水平的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 中青年心肌梗死患者的一般资料 本研究共发放250份问卷，回收有效问卷245份，问卷有效率为98.0%。245例患者的年龄为23～59(43.92±4.42)岁，<45岁的患者144例，占58.8%；
女性111例，占45.3%；
205例患者医疗费用支付方式为医保，占83.7%；
61例患者有医护人员心理辅导经历，占24.9%；
103例患者有直系亲属心肌梗死史，占42.0%。其余资料见表1。
2.2 中青年心肌梗死患者的尊严量表得分情况及单因素分析结果 245例中青年心肌梗死患者的尊严量表得分为(60.30±15.86)分，属于尊严中度受损。单因素分析结果显示，不同受教育程度、家庭收入、冠心病病程、医护人员心理辅导经历、直系亲属心肌梗死史的中青年心肌梗死患者的尊严量表得分差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。
表1 中青年心肌梗死患者尊严的一般资料和单因素分析结果
2.3 中青年心肌梗死患者尊严量表得分与社会支持评定量表得分、C-FRAS得分的相关性 中青年心肌梗死患者的社会支持评定量表得分为(32.54±19.94)分，C-FRAS得分为(103.36±40.39)分，两者均与尊严量表得分呈负相关(r=-0.381，P<0.001；
r=-0.462，P<0.001)。
表2 变量赋值表
2.4 多因素分析结果 以单因素分析中差异有统计学意义的指标，以及社会支持评定量表得分、C-FRAS得分为自变量，以尊严量表得分为因变量，进行多元线性回归分析，变量的赋值情况见表2。结果显示，受教育程度、家庭收入、冠心病病程、医护人员心理辅导经历、直系亲属心肌梗死史、社会支持评定量表得分、C-FRAS得分均为中青年心肌梗死患者尊严的影响因素(均P<0.05)。见表3。
表3 多因素分析结果
2.6 ABC-X模型的构建 基于多因素分析结果构建ABC-X模型，结果显示，受教育程度、家庭收入、冠心病病程及直系亲属心肌梗死史可能通过影响患者压力感知进而影响其尊严水平；
医护人员心理辅导经历、家庭复原力及社会支持可能通过调动患者的支持性资源影响其尊严水平。见图1。
图1 中青年心肌梗死患者尊严水平的ABC-X模型
本研究结果显示，中青年心肌梗死患者尊严量表得分为(60.30±15.86)分，属于中度尊严受损，但低于胡乐乐等[13]对ICU患者的调查结果[(72.88±18.00)分]。这可能是因为ICU患者病情危重，在ICU住院期间医护人员以抢救患者生命为主，对患者尊严的重视程度相对下降，加之患者自感生命受到威胁，所以ICU患者尊严受损更为严重。然而，本研究中青年心肌梗死患者尊严量表得分高于邓珍珍[14]对中晚期癌症患者的调查结果[(55.79±21.47)分]。这可能是因为本研究的调查对象均为中青年患者，而在邓珍珍[14]的研究中，有57.4%的调查对象为老年患者。中青年患者在社会及家庭中承担较大的责任，当被诊断为心肌梗死时，患者无法继续承担社会及家庭责任，社会及家庭角色被迫转换，自尊心受挫，尊严受损严重，因此中青年心肌梗死患者的尊严量表得分更高。这提示医护人员应关注中青年心肌梗死患者尊严水平，制订针对性的干预措施。
本研究结果提示，受教育程度较低、家庭收入较低、冠心病病程较短及无直系亲属心肌梗死史的中青年心肌梗死患者尊严受损程度更为严重。ABC-X模型显示，受教育程度、家庭收入、冠心病病程及直系亲属心肌梗死史可能通过影响患者压力感知进而影响其尊严水平[15]。受教育程度较低的患者尊严受损更为严重，该结果与杨丰华等[16]对晚期肝癌患者的调查结果相似。这可能与受教育程度较低的患者心理自我调适能力较差有关：患者调节压力的能力较差，患病后无法承受巨大心理压力，从而出现自我效能下降、自尊心下降等情况，尊严受损较为严重。家庭收入较低的患者尊严受损更为严重，该结果与黄瑶等[17]对广州市两所三级甲等综合医院住院患者的调查结果相似。中青年患者承担着家庭的主要经济压力，患病后家庭的主要经济来源中断。此外，本研究调查对象的平均年龄为43.92岁，该年龄段人群既承担着育儿的压力，又承担着养老的压力，其患病后对自身能力产生怀疑，对未来经济来源产生担忧，自尊心受挫，继而呈现出较低的自尊心水平。冠心病病程较短及无直系亲属心肌梗死史的患者尊严受损更为严重，这可能与患者对疾病知识的了解程度有关。邓珍珍[14]的研究显示，对疾病的认识程度为中晚期癌症患者尊严水平的影响因素。冠心病病程较短及无直系亲属心肌梗死史的患者对疾病认识不足，当出现心肌梗死时，心理准备不足，心理接受度较差，自身尊严水平降低[18]。
此外，本研究结果显示，医护人员心理辅导经历、家庭复原力及社会支持为中青年心肌梗死患者尊严水平的影响因素(P<0.05)。ABC-X模型显示，医护人员心理辅导经历、家庭复原力及社会支持可能通过调动患者的支持性资源影响其尊严水平。因此，护理人员可通过加强对患者进行心理辅导、提高患者家庭复原力及社会支持水平来提高中青年心肌梗死患者的尊严水平。医护人员应关注中青年心肌梗死患者的心理健康，给予尊严疗法等专业心理辅导[19-20]。家庭复原力指患者患病后家庭应对这一危机事件的适应能力和解决问题的潜能，对患者家庭度过危机具有重大作用。因此，医护人员应以家庭为中心对中青年心肌梗死患者及其家属实施干预，降低其家庭成员的脆弱性，加强和完善家庭功能，以提高患者的家庭复原力。此外，社会支持为患者尊严水平的重要影响因素，提示医护人员应关注患者的社会支持水平，以基层社区为依托，开展延续性护理，建议采取医院-社区联动性管理，建立病友群，提高患者对社会支持的感知。
综上所述，中青年心肌梗死患者尊严中度受损，尤其是教育程度较低、家庭收入较低、冠心病病程较短及无直系亲属心肌梗死史的中青年心肌梗死患者尊严受损较为严重。医护人员应加强对患者进行心理辅导，开展以家庭为中心的干预，并提高其社会支持水平。本研究以ABC-X模型分析中青年心肌梗死患者尊严水平，具有一定的创新性，但研究对象仅来源同一家医院，这可导致一定的样本选择偏倚，今后应开展多中心研究以验证本研究所得结论。
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