暴晨，梁瑜，刘方
西部战区总医院麻醉科，四川 成都 610083
随着老龄化趋势加重，我国近年来老年妇科肿瘤患者增多，引起临床重视［1-2］。
手术切除为妇科肿瘤的主要治疗方式，由于老年人群机体免疫功能下降，加上基础疾病等影响，患者术后预后不佳，增加治疗负担，甚至手术失败［3］。
体温是人体重要生命指标，正常人体温度在36.5 ～37.5 ℃，体温存在个体与年龄差异，但对于个体来说，较为恒定［4-5］。
体温控制为人体下丘脑体温中枢调节，使散失与产生热量保持平衡维持正常运转［6］。
由于患者年龄较大，加上手术中麻醉药、皮肤暴露时间过长等因素，导致体温波动范围超出正常调节程度，围术期易发生低体温［7］。
研究指出［8-9］，术中低体温可增加术中感染、凝血功能障碍等风险。
预防术中低体温为手术安全管理重要内容，目前国内护理对围术期低体温预防与管理措施基本为经验总结，缺乏术前风险评估与术中监测方法等规范流程。
基于术中低体温危害，预防低体温为手术室极为重要步骤。
故建立科学有效且符合我国国情的手术室低体温预防系统以降低手术病死率及并发症极为重要。
目前虽有研究将循证干预用于手术低体温预防中，但缺乏规范流程；
本研究基于最佳证据并结合临床经验、患者需求制定术中低体温预防方案，运用循证医学时间方式，基于护理质量指标，以“结构-过程-结果”的模式作为框架，并结合专家咨询法构建围术期低体温预防护理体系，将其应用于老年妇科肿瘤切除术中，旨在减少患者因低体温导致的并发症以改善预后。
1.1 一般资料回顾性分析2020年8月—2022年6月于西部战区总医院麻醉科行手术治疗的老年妇科肿瘤患者103例，根据干预方案的不同分为观察组（n＝55）和对照组（n＝48）。
本研究的样本量计算公式：N＝Z2 × ［（P× （1 -P）］／E2，N为样本量；
Z置信度为 95%z＝1.96，置信度为 90%Z＝1.64；
E 误差值；
P概率值。
2 组患者基线资料无统计学意义（P＞0.05）。
2 组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表 1。
表1 2 组患者基线资料比较（ ）
资料 对照组 （n ＝48） 观察组 （n ＝55） t P年龄（岁） 60 ～79（68.9 ±4.8） 60 ～80（69.6 ±4.8） 0.744 0.459体质量（kg） 50.72 ±6.27 52.71 ±10.43 1.152 0.252术中出血量（mL） 206.95 ±36.67 208.74 ±40.42 0.234 0.815术中输注液量（mL） 1167.52 ±100.93 1174.58 ±126.83 0.310 0.758手术时间（min） 98.28 ±19.31 97.92 ±18.35 0.097 0.923输血（有／无，例） 17／31 21／34 0.084 0.772合并症肿瘤类型糖尿病 13 12高血压 9 13其他 6 8卵巢癌 19 20宫颈癌 14 17子宫内膜癌 15 18 0.813 0.419 0.988 0.186
1.2 纳入和排除标准纳入标准：
（1）肿瘤切除患者；
（2）年 龄 ≥60岁；
（3） 美 国 麻 醉 医 师 协 会（ASA）［10］评级为Ⅱ～Ⅲ级；
（4）病历资料齐全。
符合上述所有标准的病例纳入本项研究。
排除标准：（1）合并严重重要脏器功能疾病患者；
（2）精神意识障碍患者；
（3）凝血异常患者。
具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。
1.3 方法对照组患者采取常规干预：（1）准备室干预：术前测量患者体温；
患者主诉寒冷则给予棉衣为其保暖；
（2）手术室内干预：通过鼻咽部温度探头持续监测体温，室内温度保持20 ～24 ℃；
人工鼻被动保温，使气体保湿；
用粘贴巾减少患者冷刺激感；
用手术铺巾与毛毯覆盖身体减少暴露；
冲洗液加温至37 ℃，当患者体温低于36 ℃时，用暖风机为其升温。
观察组患者实施基于循证构建的术中低体温预防方案，方法［11］：
（1）成立小组：小组由 2 名麻醉医师、 2名妇科医师、1 名护士长及2 名护士组成；
麻醉医师为手术麻醉操作者，妇科医师为肿瘤切除术的主刀， 2 名护士分别负责患者资料收集、术前准备与保暖方案实施，护士长负责小组培训与效果检查。
（2）培训：通过线上与线下结合方式培训，护士长负责理论知识、技能操作培训，包括：
1）低体温概念、发生原因与危害、术中低体温率高原因与干预措施等；
2）讲解方案流程与注意事项，确保实施准确与一致性；
3）讲解演示体温监测的设备使用与校对方式，其他保暖设备使用与维护等。
培训考核为理论与操作，组员完全掌握才可入组。
（3）准备室干预：
1）术前评估：使用围术期低体温风险概率评分表对患者低体温风险进行评估；
评估清醒下热舒适度，观察有无寒颤、肢体冰冷等低体温症状；
当发生低体温或热舒适度变化，需重新评估；
记录并讨论风险因素，根据患者自身情况针对性使用保暖措施。
2）体温监测：相同方式与部位进行核心体温监测，多次测量极值；
使用热敏电阻耳温枪测定患者鼓膜温度，每隔 0.5 h 监测 1 次体温。
温度 ＞36 ℃：术前准备室与麻醉恢复室的等候区温度不能低于23 ℃，患者体力不支等情况考虑为其输注葡萄糖；
棉衣外套等预热不低于0.5 h。
体温 ＜36 ℃：基于 ＞36 ℃措施下使用暖风机对患者进行主动升温，直至其恢复正常体温；
不可对体温36 ℃以下患者行麻醉诱导。
（4）手术室内干预：1）术中评估：在患者清醒下评估其热舒适度；
观察有无低体温症状，任何时间段有低体温症状或热舒适度变化，则需重新评估。
2）体温监测：术中通过鼻咽部温度探头监测患者体温。
体温＞36 ℃：将手术室的温度设置21 ～25 ℃，患者暴露出的皮肤温度≥21 ℃，为其主动保暖后下调合适温度；
术中用铺巾、毛毯覆盖以保暖，减少患者皮肤暴露面积；
用人工鼻以被动保温使气体保湿；
手术期间用压力暖风机将患者双上肢与脐部以上躯体覆盖；
棉脚套将双下肢包裹行被动保暖，监测其足背动脉状况，防止手术时间过长减慢双下肢静脉回流；
体位摆放前于双脚掌袜子外部贴自动发热贴行主动保温；
用一次性漏斗状粘贴巾减少冲洗液将敷料浸湿而对患者产生冷刺激感；
腹腔冲洗液加热至37 ℃左右后使用，输注＞500 mL液体需通过输液加温仪加热后输注；
术前优选患者自体血以便术中使用，冷藏血加热至37 ℃后输注，红细胞不宜水浴或微波加热，且温度不可超过43 ℃。
体温＜36 ℃：基于＞36 ℃操作下调高室温，必要情况下可用设备降温；
对患者实施复合保温措施，调高设备的温度，使用充气式保温毯结合电热毯方式对患者保暖。
1.4 观察指标与评估方法（1）体温变化：患者进入手术室时，麻醉诱导30、60、90 min，手术结束，入恢复室，出恢复室等体温变化，低体温为体温不足36 ℃［12］。（2）寒颤分级：根据 Wrench 标准［13］将寒颤进行分级：无寒颤为0 级；
有立毛，外周血管收缩、呈青紫色，无显著肌颤为1 级；
1 组肌群肌肉出现颤动为2 级；
≥2 组肌群肌肉发生颤动为3 级；
全身肌肉均抖动较为明显为4级。
寒颤发生率为寒颤例数／总例数。
（3）热舒适程度：参照Perl［14］制定的热舒适评分表，分别于入手术时前、后及出、入恢复室时间点评分，量表采用0 ～10 表示患者热舒适水平，0 表示感受最差，10 表示最舒适，根据反馈评估患者热舒适程度。
（4）凝血功能：术后使用凝血分析仪（来自英诺华医疗技术有限公司）检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）的凝血功能指标。
1.5 统计学分析采用SPSS 20.0 软件分析数据。计量资料以均数 ± 标准差（）表示，采用t检验；
计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 2 组患者体温变化比较除入手术室时外，其余时间点观察组的体温均高于对照组（P＜0. 05）。见表2。
表2 2 组患者体温变化比较（ ， ℃）
表2 2 组患者体温变化比较（ ， ℃）
时间点 对照组 （n ＝48） 观察组 （n ＝55） t P入手术室时 36.70 ±0.23 36.76 ±0.28 1.178 0.242麻醉 30 min 36.32 ±0.22 36.53 ±0.24 4.604 ＜0.001麻醉 60 min 36.22 ±0.31 36.44 ±0.23 4.122 ＜0.001麻醉 90 min 36.09 ±0.32 36.30 ±0.24 3.796 ＜0.001手术结束 36.01 ±0.33 36.22 ±0.26 3.608 0.001入恢复室 36.05 ±0.33 36.26 ±0.27 3.551 0.001出恢复室 36.32 ±0.30 36.49 ±0.18 3.537 0.001 F 30.981 32.512 — —P＜0.001 ＜0.001 — —
2.2 2 组患者低体温与寒颤发生率比较干预前，2组均无低体温、寒颤情况发生；
干预后，观察组低体温发生率、寒颤发生率均低于对照组（P＜0.001）。
见表3。
表3 2 组患者干预后低体温与寒颤发生率比较［例（%）］
2.3 2 组患者热舒适度评分比较2 组患者各时间点的热舒适度评分差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组在各时间点的评分高于对照组（P＜0.001）。见表4。
表4 2 组患者热舒适度评分比较（ ，分）
表4 2 组患者热舒适度评分比较（ ，分）
时间点 对照组 （n ＝48） 观察组 （n ＝55） t P入手术室前 7.08 ±0.95 7.49 ±0.68 2.541 0.013入手术室后 6.44 ±0.75 7.06 ±0.83 3.954 ＜0.001入恢复室 6.87 ±0.81 7.92 ±0.77 6.739 ＜0.001出恢复室 7.75 ±0.71 8.56 ±0.72 5.733 ＜0.001 F 21.812 39.820 — —P＜0.001 ＜0.001 — —
2.4 2 组凝血功能比较干预前各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。
干预前后两组 PT、 TT、 APTT 变化具有统计学意义（P＜0.05），且干预后观察组 PT、TT、 APTT 均低于对照组（P＜0.05）。
见表 5。
表5 2 组凝血功能比较（ ， s）
表5 2 组凝血功能比较（ ， s）
PT TT APTT组别干预前 干预后 t P 干预前 干预后 t P 干预前 干预后 t P对照组 （n ＝48） 10.15 ±0.87 16.39 ±1.04 31.884 ＜0.001 17.25 ±0.73 20.06 ±0.82 17.73 ＜0.001 31.36 ±1.14 42.29 ±2.37 28.557 ＜0.001观察组 （n ＝55） 10.11 ±0.91 12.61 ±0.33 19.154 ＜0.001 16.98 ±0.75 17.30 ±0.22 3.036 0.003 31.08 ±1.26 36.55 ±0.74 25.935 ＜0.001 t 0.227 5.538 — — 1.845 24.007 — — 1.176 17.045 — —P 0.81 ＜0.001 — — 0.068 ＜0.001 — — 0.243 ＜0.001 — —
随着人口老龄化进程加剧，老年妇科肿瘤发病呈上升趋势。
目前妇科肿瘤治疗方式以外科手术为主，老年患者因自身循环、呼吸等系统功能下降，使其手术风险增加，围术期并发症发生率升高，影响术后生活质量［15-16］。
低体温为手术中常见不良反应，发生与多种因素有关［17］。
术中低体温可增加切口感染风险，影响凝血等多系统功能及机体代谢能力等，因此预防术中低体温具有充分必要性。
由于手术人群及术中体位等导致患者术中低体温发生率较高［18］。
本研究显示，观察组各时间点的体温高于对照组， 2 组患者各时间点的体温具有差异，该结果可能是对照组中干预方式大多为被动保暖，仅在患者体温低于36 ℃下使用暖风机为其升温。
研究表明［19］，被动保暖的保温效果较差，应优先主动保暖，且对低体温风险患者实施复合保暖措施。
观察组通过采取多种措施主动保暖，显著减少了热量的散失。
医护人员的保暖意识也是影响患者术中体温的一大重要因素。
姜雪锦等［20］研究显示，医护人员对低体温知识的知晓率在20%～45%，大多数医护人员缺乏系统理论与专业技能培训，对患者术中保暖意识较弱。
观察组对医护人员培训，经严格考核等使患者体温在术中下降较慢，变化幅度较小。
寒颤为手术患者常见并发症，是预防寒冷保护机制，该过程导致患者耗氧量、二氧化碳代谢率显著增加，可出现乳酸中毒［21］。
寒颤不仅会干扰心电图、血氧饱和度等监测结果，还可增加颅内压与眼压，使伤口愈合延迟，提高术后并发症发生率。
本研究中观察组低体温与寒颤发生率低于对照组，该结果原因可能与术前患者补充葡萄糖液等有关，输注葡萄糖液能让机体产热，促进患者术后抵抗寒冷能力。
且由于右美托咪定具有镇静镇痛及抗寒颤作用，方案中将右美托咪定用于寒颤无法自愈患者。
研究显示，将右美托咪定可降低患者寒颤发生情况，而预防寒颤能有效减少患者并发症，对提高患者术后预后具有重要价值。
手术室温度较低、患者对手术恐惧等对患者术中感受情况有一定影响。
研究显示［22］，患者术后会抱怨手术室内温度过低而产生紧张不安情绪。
本研究中干预的各时间点热舒适度评分有显著差异，观察组各时间点评分高于对照组，可能是常规干预的评估方式较为单一，无法及时了解患者体温以针对性给予保暖措施有关；
而观察组于术前通过Predictor 评分对患者低体温风险进行评估，在监测体温基础上评估热舒适并观察体温下降等症状，及时发现患者体温变化并对其增加保暖措施。
结果发现对照组进入麻醉恢复室后评分上升，而观察组在该阶段体温上升幅度小，原因为观察组患者在术中的热量散失较少，其体温波动小，入恢复室后虽感温度上升，但无较大温差感，故体温上升缓慢；
而对照组患者在术中的热量丢失多，入恢复室后温差感较大，评分高而显著上升［23］。
观察组术后凝血功能更好，凝血时间更快，对照组时间延长的原因可能与低温降低活化凝血因子酶活性有关，临床应密切监测患者术中体温变化。
综上所述，基于循证构建的妇科肿瘤切除术术中低体温预防方案具有一定科学与实用性，将其用于老年妇科肿瘤患者中，有效减少术中体温波动，降低低体温与寒颤发生率，提高热舒适度，可为后续临床研究提供参考依据。
本研究基于循证构建术中低体温预防方案应用于肿瘤手术，形成科学规范的低体温预防方案，为临床应用提供有效理论基础参考；
由于研究人员及环境等条件限制，本研究中样本量较小，一定程度上影响结果可信性，故后续研究应扩大样本开展临床试验，进一步验证该方案的有效性与安全性。
本文来源：http://www.triumph-cn.com/fanwendaquan/gongwenfanwen/2023/0822/99381.html