宋昌宇 张东 张彦 张国琼 郁文春 杨水猗 王江琴
[摘要]目的平塘县首例新型冠状病毒肺炎病例进行流行病学调查分析，为平塘县防控新型冠状病毒肺炎提供依据。方法运用现场流行病学方法对患者、密切接触者开展流行病学调查，并采集患者、与患者密切接触者、重点防控人群下呼吸道深咳痰液标本进行新冠病毒核酸检测。结果平塘县首例新型冠状病毒肺炎确诊病例属重点疫区返黔人员输入性病例，2020年1月16日从武汉武昌返回平塘，2月22日感觉头痛、轻微咳嗽，先后到村卫生室、镇卫生院就诊，给予输液治疗，2月25日、26日到县医院就诊，胸部CT检查示陈旧性肺结核，收人感染科住院治疗。密切接触者通过集中隔离观察14天，经2次（隔日）核酸检测全部阴性。结论平塘县首例新型冠状病毒肺炎病例有明确重点疫区居住史，建议加强全民健康教育，做好个人防护;加强外来重点人群（重点疫区）的筛查、管控和监测工作，实行社区（村寨）网格化管理，对重点人群进行新冠病毒核酸和肺部CT检查，预防疫情扩散。
[关键词]新型冠状病毒肺炎;流行病学;调查分析
[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-289-02
2020年1月31日9时45分，平塘县医院报告1例新型冠状病毒肺炎疑似病例。县疾病预防控制中心接到报告后立即组织相关业务人员前往事件发生地对患者开展流行病学调查及采集患者下呼吸道深咳痰液标本送黔南州疾控中心实验室进行新型冠状病毒核酸检测，约15时左右新型冠状病毒核酸阳性，2月1日约15时10分经贵州省疾控中心病毒实验室复核确诊为新型冠状病毒肺炎病例。患者于2月2日17时35分转入贵州省公共卫生救治中心集中隔离治疗，2020年2月13日16时30分治愈出院。现将调查处置情况总结报道如下。
自2019年12月中国发生新型冠状病毒肺炎疫情以来，截止2020年4月3日9时38分，全国31个省（自治区、市）和新疆生产建设兵团共累计报告新型冠状病毒肺炎确诊病例8.28万例，累计死亡3327例。全球有204个国家（地区，中国除外）共累计报告新型冠状病毒肺炎确诊病例92.53万例，累计死亡4.85万例。
1资料与方法
1.1流行病学调查按照2020年1月28日国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案（第三版）X国卫办疾控函[2020]80号）要求[1]，对患者及密切接触者进行个案和现场追踪调查，并做好相关记录（调查内容包括患者基本情况、诊治经过、流行病学史、密切接触者信息调查等），调查方法，根据个案调查表内容，采取现场询问或电话询问等方式进行。
1.2实验室检测采集患者下呼吸道深咳痰液标本送黔南州疾控中心实验室检测新型冠状病毒核酸，阳性结果经贵州省疾控中心病毒实验室复核确认，检测方法按新型冠状病毒检测试剂盒说明书操作要求进行检测。
1.3诊断标准按照2020年1月27日国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第四版）》（国卫办医丽[2020]77号）进行诊断[2]。病例定义：（1）发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史或发病前14天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者的来黔、返黔人员;（2）有发热、乏力、干咳为主要症状或发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少或早期X线胸片检查有肺炎征像。
1.4终末消毒和院内感染控制按照2020年1月20日国家卫生健康委发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》（国卫办医丽[2020]65号）[3]，2020年1月26日国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》（国卫办医丽[2020]75号）的要求执行[4]，对患者生活、居住、工作和活动场所按照《医疗机构消毒技术规范》使用1000mg/L的含氯消毒液进行喷洒（在无人条件下）或擦拭进行终末消毒。
2结果
2.1患者发病与诊治经过患者宋某良，男，55歲，2020年I月16日约凌晨2时从武汉市武昌地区搭便车出发回家过年，17时左右回到平塘县通州镇金桥村前进组家中。1月22日上午约10时左右出现头痛、轻微咳嗽，当日15时左右到村卫生室就诊，测体温37.8C，患者告诉村医有武汉务工史，村医随即给予佩戴口罩，告知其前往镇卫生院进行就诊。患者儿子驾车于16时左右带其父亲到镇卫生院就诊，测体温38C，血常规示：白细胞计数5.21x109/L、淋巴细胞计数1.62x109/L，中性粒细胞2.66x109/L。胸片显示：1、双上肺陈旧性结核并胸膜增厚、粘连;2、左肺散在团状高密度影;3、右上肺不张。接诊医生并通过平塘县医院远程会诊中心群请群内医生进行协助阅片后，考虑患肺结核可能，镇卫生院遂予以输液治疗（期间儿子返回家中），药物有氯化钠注射液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液、利巴韦林注射液、丹参注射液、维生素C和维生素B6注射液输液、阿莫西林胶囊等。治疗1天后患者要求回家过年，23日下午与儿子驾车一起回家嘱口服药治疗。25日约22时左右，自觉胸痛，发热，于23时30分儿子驾车到平塘县医院就诊，预检分诊医生测量体温37.8C，分诊护士带N95口罩将患者送至发热门诊，门诊医生开具血常规和肺部CT检查单，测量体温38.5C，血常规示：白细胞计数4.09x109/L，淋巴细胞计数0.97x109/L。中性粒细胞2.53x109/L。胸片示：1、考虑双肺结核（陈旧性？）;2、双肺上叶多发肺大泡;3、纵膈淋巴结增大。患者要求到感染科住院，但患者于26日凌晨2时左右儿子驾车自行返回家中休息。26日11时左右患者再次到平塘县医院感染科就诊，因咳嗽、咳痰、胸闷，医院以“双肺结核（陈旧性）？”收治于感染科住院治疗（单间病房）。体温38.5C，16时36分血常规示：白细胞计数3.95x109/L，淋巴细胞计数0.87x109/L，中性粒细胞2.74x109/L，17时血常规示：白细胞计数4.05x109/L，淋巴细胞计数0.89x109/L，中性粒细胞2.84x109/L。1月27日，检查结果超敏C反应蛋白10.4mg/L，C反应蛋白18.1mg/L，血沉22mm/h。28日血常规示：白细胞计数4.02x109/L，淋巴细胞计数0.92x109/L，中性粒细胞2.67x109/L;30日血常规示：白细胞计数4.05x109/L，淋巴细胞计数0.81x109/L，中性粒细胞计数2.86x109/L。胸部CT和胸片诊断意见：1、考虑双肺结核（陈旧性？）;2、双肺上叶多发肺大泡;3、纵膈淋巴结增大，收人感染科住院治疗。1月31日采集患者深咳痰液送黔南州疾控中心实验室进行新型冠状病毒核酸检测阳性，经贵州省疾控中心实验室复核阳性确诊为新型冠状病毒感染肺炎，2月2日转送至贵阳市公共卫生救治中心进行集中隔离治疗。
2.2流行病学调查
2.2.1暴露史患者长期在武汉市武昌区从事建筑业工作，2020年1月16凌晨2时左右搭乘顺风车从武昌回家，16日15时左右到达贵州省平塘县通州镇场坝，并从此处下车（同车共3人：患者本人、侄儿宋某洲、宋某礼），下车后由其儿子驾车将其接回家中，回家后无外出，无亲朋好友到过家中。17日患者的长女（宋某叶）、长女婿（姚某1）由贵阳乘坐长途车回到通州镇街上，再转乘中巴车到达家中。二女儿（宋某梅）二女婿（姚某2）驾车由通州镇街上到达家中。18日至21日家中7人（病例本人、王某香、宋某勇、宋某叶、姚某1、宋某梅、姚某2）无外出，无亲朋好友到过家中。接诊过程中村医（冉某君）个人为一级防护，接诊时间约为5分钟左右。16时左右由儿子驾车送到镇卫生院就诊，医生（张某彪）护士（陆某青）对病例进行诊治，在镇卫生院住院输液治宁1天，在住院期间佩戴一次性口罩（单独病房），未与其他病人接触，患者就诊期间医护人员为一级个人防护。23日下午由其儿子驾车接回家中，回家后无外出、无亲朋好友到过家中。24日下午患者全家共计8人，大哥全家共计8人，二哥全家共计6人，在患者家中共22人，分2桌聚餐。25日中午寨邻、周某品等6人与患者同餐就餐，下午寨邻、池某平等4人与患者进行娱乐活动，小孩池某磊（男、5岁）、池某怡（女、7岁）在患者家中玩耍。
2.2.2既往史长期在武汉市武昌区从事建筑业工作，曾患肺结核病史20余年
2.3密切接触者追踪调查管理情况
在当地政府、公安部门的大力协助下，通过询问患者及家属、并逐一排查核实，共追踪到患者密切接触者43人，全部实行集中隔离医学观察14天，观察期满后，按照黔南州《新型冠状病毒感染肺炎密切接触者解除医学隔离观察标准（试行）》要求全部解除隔离医学观察（隔离期满前，血常规检查无异常，胸部CT检查无肺炎影像征象，经隔日2次核酸检测结果为阴性。），全部解除隔离医学观察，未造成疫情扩散、蔓延，发生二代病例。
2.4武汉市及湖北省等重点疫区来黔、返黔人员排查核酸检测情况
该县严格按照《关于在全省范围内全面开展新型冠状病毒肺炎核酸筛查工作紧急通知》（黔府办发电[2020]46号文件要求，加大对五类重点人群的核酸检测工作（一是报告的疑似病例;二是追踪到位的确诊病例的密切接触者;三是每天发热门诊就诊的发热病人;四是1月23日以后，武汉市、湖北省等重点疫区的所有来黔、返黔人员;五是每天新进人的武汉市、湖北省重点疫区的来黔、返黔人员），通过对上述五类人群进行精准筛查，共筛查到683人（不含确诊病例，截至2020年2月17日）进行新型冠状病毒核酸检测，结果全部为阴性。并对其采取有效的管控措施（在集中隔离点进行医学观察满14天），在观察期满前全部再次进行采样送检，核酸检测为阴性，血常规检查白细胞总数和淋巴细胞计数正常，胸片无急性炎症征像，符合上述条件后才能解除隔离观察。加强了“外防输入，内防扩散”防控措施的落实。
3讨论
从本起疫情来看，该患者长期在武汉市武昌区从事建筑业工作，2020年1月16日从武昌搭便车回户籍出地家中过年，有明确的重点疫区居住史，且在工作和生活中未采取任何个人防护措施，属普遍易感人群。本次疫情发生后，该患者1月22日开始出现症状，先后到村卫生室、镇卫生院、县医院就诊，到报告和确诊分别用了10天、11天时间，在这10～11天中，患者未得到明确诊断，而误诊为陈旧性肺结核？给予抗炎、结核化疗等对症支持治疗，县医院在收治患者5天当中，未组织院内有关专家进行汇诊，也未充分考虑新冠肺炎疑似病例进行网络报告和采样送检。患者在住院期可，管床医师在诊疗过程中，未认真细致询问患者的外出旅居或居住史，特别是对来自武汉重点疫区的来黔、返黔等重点人群，未逐一进行重点排查，是造成漏诊的主要原因。而是在省应对新型冠状病毒肺炎疫情防控领导小组办公室要求对所有住院发热病人采样进行新型冠状病毒核酸检测时，才被检出确诊为新型冠状病毒肺炎，发现了病例，避免了漏诊，进行了报告，对患者采取了有效的隔离治疗措施，消除了隐患和对社会带来的危害。
在当前新冠肺炎疫情形势非常严峻的情形下，建议各级医疗机构要不断加强《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》的培训学习工作，要让临床一线医生熟悉掌握新型冠状病毒肺炎疑似病例、确诊病例的诊断标准，提高对新发传染病的认识和疾病监测的敏感性、重要性，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗（集中隔离），防止发生漏诊、漏报现象，给患者造成延误洽疗，导致疫情扩散、蔓延。
笔者认为，以县域为单位，加强外来新进入黔人员的排查和有效管控工作，各镇（乡）各村寨（社区）、要认真抓好外来人黔人员的精准排查工作，对村寨（社区）、各居民小区实行网格化管理，建立台帐，锁定重点人群，逐一排查核实，分类妥善处理（集中隔离和居家隔离观察14天）。在观察期满前，对重点人群全部进行新型冠状病毒核酸检测阴性、胸片CT检查无急性炎症征像后，才能解除隔离观察。对新进外来返岗人员，须经新型冠状病毒核酸检测阴性后才能复岗上班。
加强健康教育宣传工作，普及广大群众的自我防病意识，在疫情防控期间，居室（工作室）多开窗、勤通风，出门，不聚会，注意手卫生。必须出行时，在人群聚集场所，佩戴医用防护口罩，做好个人防护。
参考文献
[1]国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒肺炎防控方案（第三版）的通知.2020.01.28.
[2]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）的通知.2020.01.27.
[3]国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）的通知.2020.01.20.
[4]國家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）的通知.2020.01.26.
作者简介：宋昌字，男（1965-），主任医师，研究方向：急性传染病控制
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