于淼， 王秀阁， 赵芸芸， 王国强
（长春中医药大学附属医院，吉林长春 130021）
糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所导致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一。中医认为，糖尿病肾脏病属于消渴病变证。根据糖尿病肾脏病的证候表现，可将其归为中医的“水肿”“尿浊”“关格”“消肾”等范畴。大多数医家认为，本病的病性为本虚标实，对其具体病机的认识角度各有侧重，如本虚多从气血津精或脏腑阴阳论之，标实或从湿、浊、痰论之，或从瘀论之，或从毒论之，或从风论之，或从伏邪论之[1]。对疾病认识的多样性体现了糖尿病肾脏病的病机具有复杂性及不确定性，另一方面也提示了该病在治疗中可能存在的诸多难点。
基于多年临床实践并根据糖尿病肾脏病的发病特点，本课题组对糖尿病肾脏病的关键病机的认识在南征教授提出的毒损肾络理论的基础上，逐渐发展为毒伏肾络。以下基于毒伏肾络病机探讨糖尿病肾脏病的防治。
糖尿病肾脏病是在消渴病的基础上发展而来，其病机与消渴病的气阴两虚、燥热内生的病机特点相比，具有连续性，又具有特殊性。消渴病耗气伤津伤液，日久而致气阴两虚，气虚不运、阴液亏虚均可致血行不畅，从而导致气滞血瘀水停，形成郁、瘀、痰、湿、浊等病理产物，进一步阴损及阳，脏腑亏损，则留邪更难祛除。病邪蕴久成毒，伏藏于络脉，致络脉痹阻而受损。
毒既是病理产物，又是新的致病因素，循环反复，互为因果。毒邪致病的病理机制阐释了消渴病日久易出现多种并发症的原因：各种并发症均可由毒而起，如毒损心脉则易发为消渴心病，出现胸痹心痛；
毒损肢体络脉则易出现肢麻；
毒损肌肤则易并发痈疽；
五脏之伤，穷必及肾，毒损肾络，体用俱伤，败坏形体，则发为消渴肾病。毒损肾络可较全面地阐释毒邪、络脉、肾三者在糖尿病肾脏病发病中的作用，基于此，南征教授提出糖尿病肾脏病的病机关键为毒损肾络[2-3]。
糖尿病肾脏病的病程相对较长，毒损肾络虽能诠释消渴肾病的病机，但对糖尿病肾脏病早中期的病机发生及发展变化容易忽视。从临床实践来看，糖尿病肾脏病是一种起病非常隐匿、进展也较隐匿的疾病，多数患者虽然病情已累及肾脏，甚至进入糖尿病肾脏病的临床期，通常仍然无明显的临床症状可察。从中医理论来探寻原因，这应是《素问·阴阳应象大论》中“阴者，藏精而起亟也”的体现。“亟”，表示动作急促或时间紧迫，相当于“急切”“赶快”等；
“起亟”是指快速地向上、向外（输送）， 相当于应变、应激功能。机体能在复杂的内外环境变化中保持平衡，就必须具有随时适应这些变化的调控系统。“藏精而起亟也”明确指出机体的应变、应激功能是由精的作用完成的。肾主水，受五脏六腑之精而藏之。肾为精之府，所以五脏之伤，穷必及肾，是肾主精作用的一个重要体现。消渴日久，蕴久成毒，藏于络脉，易入难出，逐渐伤及脏腑经络阴阳气血精之时，肾精尚能补给，超负荷保持机体的内环境稳定，这其实是毒邪产生、毒邪潜伏于肾脏络脉的过程，尚未发展至肾脏受损、精微漏下等阶段。相应地，临床暂无症状表现或症状不明显，仅有理化指标的轻微改变或无改变，如糖尿病肾脏病早中期出现的微量蛋白尿，并且经治疗后部分可逆转。但当毒邪伏络日久，毒邪与正虚之间的平衡或代偿被打破，则肾之络脉受损，精微不固，水液泛溢，临床出现蛋白尿、水肿等糖尿病肾脏病的明确症状。
关于“毒”，清代的尤怡在其《金匮要略心典》中记载：“毒，邪气蕴结不解之谓”。中医认为，“毒”可以从气味偏厚、厚积化毒、其性酷烈这三方面理解[4]。糖尿病肾脏病之毒主要指内生之毒，既包含消渴病基础上发展而来的气滞血瘀水停所致的郁、瘀、痰、湿、浊等病邪，留而不去，蕴久成毒之含义，同时也包含糖毒、脂毒等病理产物。这些病邪与病理产物均为致病因素，性酷烈，伤人气血阴阳与脏腑经络之力非普通病邪可比。故治疗糖尿病肾脏病需首立解毒之法，根据毒邪的多样性及毒邪具体组成成分的不同，分立不同解毒治法，或化痰祛湿解毒，或活血化瘀解毒，或利湿泄浊解毒，或清热解毒等。
关于伏邪，《中医大辞典》记载伏邪为藏伏于体内而不立即发病的病邪[5]。国医大师周仲瑛则进一步将毒邪和伏邪结合用于内伤疾病的病机中，提出“伏毒”之说[6]，认为伏毒是指内外各种致病毒邪侵入人体，潜藏在脏腑经络形体官窍；
通常情况下，患者的症状不明显，但伏毒日久，毒性久积，一旦发作往往病情较为危重，具有伏而不觉和发时始显的双重特性。毒伏肾络为糖尿病肾脏病关键病机的提出，不但可明确毒邪在糖尿病肾脏病发病过程中的重要作用，且提示在治疗糖尿病肾脏病过程中要始终注意祛除伏藏在肾络中的毒邪。
经络为气血出入之路径及津液输布贯通的枢纽和要道，也是毒邪传变之通道。清代中医名家叶天士在《临证指南医案》指出，疾病初期多为气结在经，疾病日久则血伤入络。糖尿病肾脏病由糖尿病迁延发展而来，属于久病。久病入络，络脉阻滞，络脉虚损。至虚之处必是留邪之所，肾中络脉正是糖尿病肾脏病内生之毒的伏藏之所，所以治疗上需通络以解毒[7]。临床中尤需重视通络在糖尿病肾脏病防治中的作用。仝小林[8]明确指出，在糖尿病肾脏病的治疗过程中，针对络滞、络瘀、络闭等情况，当以活血通络、破血逐瘀为治则；
若进一步发展至络损而出现大量精微渗漏时，当以养血通络、修复络脉为治则。
糖尿病肾脏病的难治性和相对较长的病程，缘于毒邪其性酷烈，具有伏藏于络脉“易入难出”的特点，同时也因正虚精损。“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）。毒邪伏络日久，毒邪与正气之间的平衡逐渐被打破，毒伏肾络到肾络受损直至发病，这个过程也是毒邪的产生及伏藏的过程，与正虚精亏是密不可分的。正虚精亏是毒邪伏藏的病理基础。临床上有小部分糖尿病患者，即使病程较长仍至始至终未罹患糖尿病肾脏病，其原因除了与这部分患者血糖控制较好（即毒邪不甚）有关，很大一部分原因考虑与肾的先天禀赋较强、精气较充盛有关。不虚之处，毒邪自然不易伏藏于肾络，或虽有毒伏肾络，但始终未打破毒邪与正气之间的平衡，故而一直未发生肾脏病变。而另有部分患者，病程即使不长，病情控制也较好，却仍很快罹患糖尿病肾脏病，这与此类患者先天肾元不足，肾精亏虚，“藏精而起亟”不及密切相关。
基于正虚精亏是毒邪伏藏的病理基础，故益气固精保肾一直是治疗糖尿病肾脏病的重要原则。未病先防，即在糖尿病发生时就要调护阴阳气血，扶正固本，以防邪蕴成毒，伏匿于肾络；
及至糖尿病肾脏病发生时，更要既病防变，益气固精，扶正以祛邪，减少毒的进一步产生及壮大，所谓“必伏其所主，而先其所因”（《素问·至真要大论》）。
综上，从毒伏肾络的病机角度来探讨糖尿病肾脏病的防治涵盖了毒邪、伏邪、络病学、未病先防等中医理论，毒伏肾络理论能高度概括糖尿病肾脏病的核心病机，较毒损肾络理论更能体现糖尿病肾脏病的病机动态变化及治疗中未病先防、既病防变的思想，因此更能契合临床实际。据此可拟定解毒通络保肾脏、益气固精除伏毒为糖尿病肾脏病的治疗总则，并且随着疾病的进展、病情的演变、正虚与邪实所占比重的变化以及针对疾病的不同阶段，具体治法需有所侧重，但总以解毒通络保肾脏、益气固精除伏毒为要。
患者李某，女，42 岁，2020 年4 月9 日初诊。患者有糖尿病病史10 年，糖尿病肾脏病病史5 年，目前应用胰岛素皮下注射降糖，平素血糖控制尚可，血压正常。刻下症见：口干，腰酸，乏力，眠欠佳；
泡沫尿，夜尿频，每晚3 ～5 次；
大便每日1 ～2 次，有时不成形，有时较黏；
双下肢轻度水肿；
舌暗红，舌底脉络迂曲，苔薄腻，脉沉濡。实验室检查结果提示：糖化血红蛋白为7.5%，空腹血糖为7.6 mmol/L，肌酐为91 μmol/L，24 h 尿蛋白定量为1.65 g/24 h。西医诊断：糖尿病肾脏病（临床蛋白尿期）；
中医诊断：消渴肾病（气阴两虚夹湿瘀证）。中药治疗以益气养阴、祛湿化瘀、解毒通络保肾为法。处方用药如下：黄芪30 g，人参9 g，山茱萸肉12 g，酒大黄6 g，萆薢15 g，石韦12 g，芡实15 g，丹参15 g，水蛭3 g，茯苓20 g。12 剂，每日1 剂，水煎取汁约300 mL，分两次于早晚饭后半小时口服，每次150 mL。每服6 d停用1 d。
2020 年4 月23 日二诊。患者自诉口干减轻，偶有腰酸，乏力改善，眠可；
泡沫尿减轻，夜尿每晚2 ～3 次；
大便每日1 ～2 次，基本成形；
双下肢无水肿；
舌暗红，舌底脉络迂曲减轻，苔薄白，脉濡缓。实验室检查结果提示：空腹血糖为7.0mmol/L，24 h 尿蛋白定量为0.87 g/24 h。处方用药于初诊方基础上去茯苓，其余用药不变。共12 剂，每日1剂，煎服法同前。
2020 年5 月7 日三诊。患者自诉症状明显改善，偶有口干，无明显乏力感，劳动过度则有倦怠感；
肉眼无泡沫尿，夜尿每晚1 次；
大便每日1 次，成形；
无水肿；
舌略暗红，舌底脉络瘀滞，苔薄白，脉濡。实验室检查结果提示：空腹血糖为6.5 mmol/L，24 h 尿蛋白定量为0.43 g/24 h，肌酐82 μmol/L。处方用药同二诊方。共5 剂，制成水丸口服，每日3次，每次6 g。
按：该病案患者由于消渴日久，气阴亏虚，久而气血水运行失畅，气滞津停湿聚血瘀，蕴邪成毒，毒邪伏藏于肾络，肾络受损，肾气不固，精微下泄，可见蛋白尿；
肾为水脏，肾气不足，气化不利，可见水肿；
气阴亏虚日久血行不利，则有舌下络脉迂曲；
舌、脉、症均提示气阴两虚夹湿瘀证。
处方用药以黄芪补气升阳并利水消肿，人参大补元气及养阴生津，二者共为君药，以补一身之气，气足津运精血生以奏扶正之力，扶正以祛邪。酒大黄化瘀解毒泄浊，萆薢利湿泄浊，石韦通淋泄浊，三者共用针对湿浊毒邪，共为臣药，以祛邪为主，从下焦导邪外出，解毒祛湿邪以扶正。山茱萸肉益肾固精收涩，张锡纯称其敛正气不敛邪气；
芡实益肾固精，健脾除湿，二者共为佐药，佐助君药以增扶正保肾之力。丹参活血通络，水蛭逐瘀通络，能将伏藏于肾络之邪搜剔逐出，二者共用则瘀祛络通，为佐使药。而黄芪、人参补肾络虚，山茱萸、芡实均固精益肾络，可使邪无藏身之处。二诊时，患者浮肿明显消退，故去茯苓。二诊方与三诊方均以初诊方为基本方，三诊方改为丸剂缓缓图之。全方立意基于毒伏肾络论治糖尿病肾脏病，通过解毒通络保肾脏、益气固精除伏毒而获效。
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