李 亚,李 艳,刘淑丹
(河南省肿瘤医院 河南郑州450000)
恶性肿瘤是严重威胁人类生命健康的疾病,且老年群体患病率更高,进入终末期后可出现严重负性情绪,需要生理、心理、社会等多方位的照护[1]。目前,社区安宁疗护主要目的在于缓解患者对疾病终末期阶段的恐惧等负性心理,对患者多层次个体需求满足程度不高[2-3]。而针对多需求疾病的护理干预,需整合区域内的多层级医疗资源,包括三级二级医院、社区医院、志愿者资源等,组成了一个医疗联合体,推动医疗资源纵向下沉和横向普及[4]。近年来,在医联体模式下的社区护理人员相关理论知识、实践操作技能明显升高,患者的治疗信心和依从性也随之升高[5]。基于此,本研究在社区安宁疗护模式基础上纳入医联体模式,通过分析老年终末期肿瘤患者的疼痛感和心理情绪,探讨该模式的临床应用效果。现报告如下。
1.1 临床资料 选取2021年10月1日～2022年10月31日收治的163例老年终末期肿瘤患者为观察组,选取2020年1月1日～12月31日收治的163例老年终末期肿瘤患者作为对照组。诊断标准:①患有恶性肿瘤,体内癌细胞扩散、转移;②器官、组织出现癌细胞扩散转移症状,包括发热(细菌、病毒的感染,或者功能性发热)、疼痛(正常组织受到肿瘤的破坏和浸润,导致邻近的神经根受到压迫和破坏,局部组织缺血坏死,骨与骨膜受到浸润)、恶性腔内积液等并发症。纳入标准:①在本院确诊为恶性肿瘤疾病,疾病处于终末期,癌细胞在器官、组织出现扩散转移症状;②年龄>60岁,预计生存期>3个月;③在社区建档,属于医疗社区常住居民;④对本研究知情同意,自愿签署知情同意书。排除标准:①合并其他致疼痛疾病;②认知功能障碍或精神疾病史,无法与护理人员正常沟通交流;③因个人因素,无法配合完成量表测验。观察组男97例、女66例,年龄60～92(76.43±6.35)岁;恶性肿瘤部位与类型:肺47例,胃36例,食管20例,肝19例,胰腺12例,淋巴10例,其他19例。对照组男83例、女80例,年龄60～95(77.33±6.73)岁;恶性肿瘤部位与类型:肺51例,胃32例,食管15例,肝17例,胰腺10例,淋巴13例,其他25例。两组患者性别、年龄、肿瘤类型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。
1.2 方法 两组患者均护理干预2个月,剔除不能配合安宁疗护等研究进行的病例,均在社区疗护中心记录干预前后症状控制程度、心理状况和生活质量。
1.2.1 对照组 接受常规院内护理及社区安宁疗护。患者入组后均接受相关知识普及和健康教育,在院内严密监测其各项生命体征和病情变化,给予心理干预。出院后,均给予社区安宁疗护。①组建安宁疗护团队:团队角色针对患者病情给予一定调整,主要包括主治医生、理疗师、营养师、心理咨询师和护理人员,确保患者在接受疗养过程中得到全方位看护,在正式实施前给予同质化培训。②环境管理:在疗养室内,护理人员应安排安静、干净、整洁、舒适的环境,家具和设备具有较高安全性,咨询患者意见后给予舒缓音乐,缓解其紧张情绪。③疼痛护理:恶性肿瘤患者在终末期多出现癌痛症状,团队护士、社区志愿者每周至少3次到疗养室进行口头或问卷咨询,包括各项癌症症状变化、癌痛程度、服用镇痛药物、镇痛效果及其他安抚措施,及时确认症状类型,联系主治医师或临床医生改进治疗方案。此外,根据主治医师和营养师建议确定患者是否需要给予营养支持,重新制订营养支持方案,提高生存质量。④死亡教育和家属干预:考虑到患者自身情绪和对死亡的态度,患者入院及出院接受社区疗护时,采用多媒体、图片、案例等方式,对患者及家属进行死亡教育,引导其正确看待死亡这一生命自然规律,从而缓解患者紧张情绪。⑤心理疏导:在护理过程中,每周有心理咨询师、护理人员和社区志愿者与患者进行沟通交谈,频次保持为1～3次/周。另外,安排集体心理干预活动,方式可为讲座、问卷调查、视频讲解或其他类型,每次约30 min。部分老年患者可能因自身机体障碍或认知水平受限,对自身需求表达不清,从而产生焦虑、愤怒、排斥治疗等情绪,团队成员应耐心倾听患者主诉,了解其内心需求,以提问诱导的方式帮助患者梳理心理情绪,并根据具体情况安排每周1～3次的个体心理干预计划,并根据干预情况,调整每周干预频次。
1.2.2 观察组 采取医疗资源整合后的社区安宁疗护。①护理团队参照安宁疗护模式,医生与护士到医联体牵头单位学习进修安宁疗护3～6个月,药剂师、心理咨询师及康复师培训1～2个月,社会志愿者由牵头单位组织定期培训。加强团队配合度,提高自身专业能力。②以患者需求为导向制订疗护计划,充分整合各级医院医疗社区与资源,根据患者病情制订针对性护理方案。③在患者出院后,充分尊重患者个人意愿,由患者选择照护细节,如照护病房设计、死亡教育、症状控制等,每周至少接受1次心理咨询,并参考患者个人意见调整后续心理干预方式(到院、疗护中心或家庭咨询)与时间。此外,还可利用中心医院的各项理疗资源,患者可到院,也可由护理人员携带设备上门进行治疗,以此减轻痛苦,充分体现人道主义照护原则。④医疗资源还包括互联网平台,可借助平台提供预约护理、上门服务等项目,提高整体护理效率。部分患者不熟练操作,可由家属或值班护理人员、社区志愿者协助上网或预约服务。⑤加入社会支持力量,包括医联体牵头单位指导专家、志愿者和家庭护理等。专家主要在于专业知识的指导作用,而志愿者可纳入社区资源、高校学生,由志愿者团队定期为患者提供服务,参考医院疗护计划,每个月安排1～2次合作护理,另安排2～3次护理,以提高护理质量和护理效率。⑥护理团队每个月总结护理反馈表,上报至医联体牵头单位,经专家评估后下发至医院团队,由主治医师、药师、心理咨询师及康复师等结合患者病情进行护理计划调整。另外,由医联体发送针对患者的各类干预资料和活动安排,由社区志愿者根据患者的爱好进行疗护干预,包括读报、做手工、绘画、播放舒缓音乐等,有效减轻患者的心理压力,提高心理舒适度。
1.3 观察指标 ①症状控制程度:干预2个月后,采用埃德蒙顿症状评定量表(ESAS)评估患者生理、心理状态,包括疼痛、疲乏、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、食欲、幸福感、气短等。由患者主观评估程度分数,0分表示无症状,10分为症状最严重程度[6]。本量表经过重测检验,内部一致性系数α为0.82,信度为0.80,具有良好信效度。②生活质量:干预前及干预2个月后,采用癌症患者生命质量测定量表(QLQ-C30)评估患者的生活质量,量表包括5项功能、3项症状和1项总体健康,总分100分。研究参考万崇华等[7]研究成果,选取正向功能量表,包括社会功能、身体功能、情感功能、认知功能和角色功能,分数越高表示患者生活状态越好。量表Cronbach′s α为0.83,具有良好信效度。③负性情绪:干预前及干预1个月、2个月后,由2～3名专业心理咨询师组成团队与患者进行全方位的沟通交流,随后采用汉密顿抑郁量表(HAMD)、汉密顿焦虑量表(HAMA)对患者负性情绪进行评估,取均值为最终结果[8]。HAMD评分≤7分没有抑郁,8～20分为有抑郁症,21～35分可能为中度抑郁,>35分则可能为严重抑郁。HAMA评分≤7分没有焦虑,8～13分可能有焦虑,14～20分肯定焦虑,≥21分明显焦虑,≥28分严重焦虑。
2.1 两组干预2个月后ESAS评分比较 见表1。
表1 两组干预2个月后ESAS评分比较(分,
2.2 两组干预前后QLQ-C30评分比较 见表2。
表2 两组干预前后QLQ-C30评分比较(分,
2.3 两组干预前后HAMD、HAMA评分比较 见表3。
表3 两组干预前后HAMD、HAMA评分比较(分,
恶性肿瘤是严重威胁患者生命健康的疾病,不同的肿瘤发展到晚期所伴随的症状有所不同,病灶转移程度、存活时间、典型症状,均与疾病种类和患者年龄、身体营养状况等因素有关[9-10]。一般而言,老年群体患恶性肿瘤或进展至晚期风险更高,加上基础疾病多,免疫功能和疾病认知程度低,可能出现严重负性情绪,需要生理、心理、社会等多方位照护。
安宁疗护又指临终关怀,为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务,控制痛苦和不适症状,提高生命质量。但王娟等[11]研究表明,目前安宁疗护多注重减轻患者躯体疼痛和对死亡的恐惧心理,尚无法满足患者多层次的个体需求。有研究将区域内三级二级医院、社区医院、村医院等多层次医疗资源进行整合,组成医联体等多层级医疗资源整体,将医疗资源下沉至普通社区,并接受社区及周边志愿者,满足不同患者的资源需求[12]。本研究中,经过安宁疗护的患者各项指标得到控制,其中观察组嗜睡程度高于对照组,但比较差异无统计学意义(P>0.05),而疲乏、抑郁、焦虑症状评分低于对照组(P<0.01),幸福感评分高于对照组(P<0.05)。由此分析,安宁疗护可减轻患者的躯体不适感,而整合加入多项医疗资源和团队成员后,患者的总体幸福感上升,焦虑、抑郁症状减轻。进一步分析总体生活质量,发现观察组量表各项功能评分高于对照组(P<0.01),表明充足的医疗资源可照顾患者心理、生理需求,从而改善患者生活状态。
由于老年群体进入终末期后可出现严重负性情绪,同样影响生活质量,本研究结合生活质量和症状控制中的焦虑、抑郁情绪深入分析患者的负性情绪变化,发现两组HAMD、HAMA评分均随时间变化而不断降低(P<0.01),且降低趋势因两组干预方法不同而发生改变。从总体来看,观察组干预1个月后的HAMD评分处于“有抑郁症”的评分区间内,而对照组干预2个月后才达到该程度;观察组干预2个月后HAMA评分处于“可能有焦虑”的评分区间内,而对照组仍处于“肯定焦虑”区间。初步分析,可能是老年人抑郁心理受多方面影响,而充分整合多层医疗资源可以更大程度上满足患者的个性化需求。同时加入社区、高效志愿者和各项娱乐活动,提高患者身心愉悦程度,从而减轻抑郁、焦虑症状[13]。但本研究仅对生存期超过3个月的患者进行相关干预研究,而对于生存期更短、负性情绪更明显或生活自理能力差无法参与娱乐活动的患者,多层医疗资源的整合作用效果是否仍然有效,仍有待进一步研究。
综上所述,多层医疗资源整合后的社区安宁疗护可以提高患者各项症状的控制能力,改善总体生活质量,缓解其焦虑、抑郁情绪,从而提升整体幸福感。
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