骆金铠 龚文涛 谢长清 董思鑫 张彤
专科护理工作室（下文简称工作室）是指由护理团队，或护理专家及相应学科人员组成的以护士为主导的团队，有固定工作场所及团队领军人，且以领军人姓名命名，为患者提供科学化、系统化、专业化护理服务，并在学科建设、人才培养和专业发展等取得一定成效的组织[1]。该项目由北京市医院管理中心（下文简称北京市医管中心）2019年首次推出，目的是以现有专科护理门诊（Nurse-Led Clinics，NLCs）为基础，创新护理服务机制，切实保障护理专家出诊权利，推动高级护理实践的实施与发展。领军人作为护理工作室多学科团队的核心人物，具有严格的准入要求[2]，其角色定位与角色功能对标国际护士会（International Council of Nurses，ICN）界定的高级实践护士（Advanced Practice Nurses，APN）[3]，在工作室建设与运营过程中发挥至关重要的作用。目前，已有60家工作室获批、挂牌[1，4-5]，第一批工作室已运营3年余[1]，前期研究发现，随着工作室数量及类别增多，护理服务性质差异逐步增大，服务质量出现参差，人岗匹配、权益保障、效益评价及绩效考核等方面仍存在待改善的问题[6]，为同质化管理及发展带来挑战。工作室的管理及运营模式在国内仍处于初步探索阶段，仅在少数量性研究中提及[6-7]。本研究对工作室领军人进行深度访谈，挖掘其在推动工作室高级护理实践的个人经历与内心感受，通过领军人视角探讨工作室优势与劣势、困难与障碍以及未来发展，为推动其高质量发展与管理策略的修订提供参考。
1.1 研究对象
采用目的抽样方法，于2023年2月选取北京市属医院专科护理工作室的领军人为研究对象，样本量以资料达到饱和为标准。纳入标准：①学历本科及以上；
②工作年限≥10年，任工作室领军人≥3年；
③组织或参与过医疗卫生专业相关政策制定。排除标准：①退休或返聘；
②研究期间不在岗，如休假、外出学习等。研究对象均知情同意并自愿参与本研究。
1.2 研究方法
1.2.1 制定访谈提纲
研究团队包括北京市政府机关管理者2人、三级甲等医院护理管理者1人、护理研究生2人。2名访谈者均接受过质性研究方法学系统培训。根据研究目的，在查阅文献、预访谈及专家审核的基础上，最终确定访谈提纲：①请您谈谈自工作室获批运营以来，在管理与出诊过程中的工作感受；
②从专科护理门诊升级为工作室之后，您觉得自己、团队或者工作环境有什么变化？③作为以护士主导的多学科人员协作团队中的一员，在工作室开展过程中，您遇到过哪些困难？是如何处理的？得到过哪些帮助？还希望得到什么样的帮助？④根据工作室的定位与要求，请您结合“十四五”全国护理事业发展规划及国内护理职业环境，谈谈工作室在实践中的优势与瓶颈，并对未来发展提出想法或建议；
⑤您的工作室在高级护理实践中对患者产生了哪些影响？如何体现？⑥关于本次访谈，您还有什么补充？
1.2.2 资料收集方法
以现象学研究方法为指导，通过面对面半结构式访谈收集资料。以便于受访者为原则，提前确认访谈时间、地点；
正式访谈前建立信任关系，介绍背景、目的及意义；
遵循严格保密原则，受访者个人信息与内容均匿名，签署知情同意书。围绕提纲展开访谈，全程录音，采用回应技巧，根据内容及时追问、复述和澄清，保持语言中立，避免提示或诱导倾向，注意观察受访者表情、情绪和肢体动作等非语言性行为的变化并记录。样本量遵循资料饱和原则。
1.2.3 资料分析方法
本研究访谈结束24 h内将录音转为文字资料，并进行核查，共转录154 686字。由2名研究者重复阅读转录资料，按照N1至N10依次编码并导入Nvivo软件进行资料管理和分析。采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行分析。
本研究访谈第10人时资料饱和，不再增加样本，访谈时间30～60 min，累计时间518 min。最终纳入10名研究对象，无中途退出、拒绝参与及重复访谈，受访者一般资料见表1。通过资料分析和研究组讨论，提取了获益与认同、困难与挑战、需求与期待3个主题，10个亚主题。
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2.1 主题一：获益与认同
2.1.1 提升专业能力，职业认同感提高
在工作室模式下，领军人独立出诊，专业深度提升，对专业能力提出更高要求，职业价值认同感显著提高。N1：“面向的人群更广泛，且专业（需求）也同时相长……需要学习的东西更多。”N4：“出诊的过程是一种锻炼，不仅是自我价值的体现，更重要的是我能够跟医生一样去接待患者……从精神到专业层面，再到个人能力的成长，都是不一样的体验。”N8：“让护理人能够有更广阔的职业发展前景，护士不仅只有病房，还能独立出诊……感觉眼界更宽了；
在出诊过程中，需要独立处理预想不到的问题，也是一种自我提升，会促使自己必须去学习才能够应对。”N10：“我应该提升自己了，发现很多专业知识都是以前没有认知的，不由自主就提高要求了……应该为他（患者）提供更好的服务，当患者给予信任和正向反馈时，就更体现了这种价值感，更觉得我能为他们解决很多实际问题。”
2.1.2 满足患者需求，患者认可度提升
领军人在工作室实施全流程规范化的高级护理实践，涵盖门诊初诊、住院会诊、出院随访和社区义诊，通过评估、转诊、宣教及康复训练等，满足患者生理和心理需求。N2：“拍摄服药、康复锻炼的小视频，方便患者学习……患者能够学到很多，在后面的随访和跟踪中，能够及时纠正他有哪些问题……告诉该怎么锻炼，饮食该怎么注意。”N5：“帕金森患者康复训练是特别重要的……需要局部、精准地练习步态和肢体活动，还有手指的精细动作……我们跟康复师、医生一起制订康复训练方案……指导患者去做，然后去随访，最后通过可穿戴设备评价训练效果。”N7：“单纯的护理门诊，可能就是母乳喂养或助产士，（工作室）则是全流程个案管理的模式，我们出诊时会进行健康咨询，到病房、产房等进行技术规范的指导，以及产后随访……就把这些人群整个管理起来了。”N10：“我们还增加了心理干预，患者会感受到温暖，也越来越相信你，不光在技术上，在心理上也会得到慰藉。”
2.1.3 研究积极性增加，引领专科发展
多位受访者提及工作室的开展为护理研究搭建了平台，科研积极性增加，护理科技产出增多，行业影响力得到提高，从而引领专科发展。N1：“（病历）已经积累了好几大本了……一些年轻的护士从里头分析（数据），写论文，还有写个案，积极参加全国的和学会的病例大赛。”N2：“在申报科研项目的时候会有一定优势……有了这个平台，能够让专家更加认可我们做事情的能力。”N1：“工作室做好了以后，各种学会、学术团体，会邀请我们参加团体标准或共识的制定，过程中涉及到的专业问题或需要的材料也会咨询我。”N8：“在继教培训方面，在全国做了很多次宣讲，外地也有很多医院参照我们的模式，他的同行引领一是大家觉得很新鲜，二是要了解（管理及组织）架构是什么，三是，模拟开展……现在是全国开花。”
2.1.4 促进多学科协作，益于医院发展
在工作室的实践中，开展以护士为主导，组成医生、康复师、心理咨询师、营养师、药师等多学科团队，多学科协作得以发展，可为医院带来一定的社会、经济效益。N2：“不光是护士来主导……是要有医疗团队和其他的，比如营养师、康复师、药师，我们的团队逐渐壮大。其他学科成员也认可我们，因为有这个平台，患者才会得到更好的管理，改善患者结局。”N3：“我们会围绕患者问题所涉及的原因来组建多学科人员去讨论……现在是有真正的内涵，并且能够产生效果，大家也更愿意有这样的合作。”N6：“（通过工作室对患者的集束化管理）住院患者不用占用太多床位，增加医院的周转（率）。”N8：“给医院带来了隐形效益……患者可能需要进行后续的康复，我们会转介到相应的团队，这也是潜在的经济效益；
（患者）对医院满意度有提升，患者更加信赖（医院）。”
2.2 主题二：困难与挑战
2.2.1 团队人力不足
出诊人员需要经过严格遴选，数量有限，出诊的护士多为兼职，排班可能会受限于病房内的工作安排。其次，高层次护理人才不足也在一定程度上限制了成果产出。N6：“我们的出诊护士，都是科室的骨干力量，既是病房护理力量的重点，也是工作室发展的重点人才，这些人力很短缺。”N7：“工作室的人员问题，真的是太困难了，从数量上来说，希望有一定增加；
从素质水平、能力方面，也是希望有一些政策性倾斜，如设专职护士或专职秘书。”N8：“成员中涉及三班倒的护士，下夜班出门诊挺不现实的，一些年轻、专业能力强、有发展后劲的专科护士参与工作室的时间（可能会受到限制）。”
2.2.2 工作权限受限
目前尚缺乏护士处方权的政策支持，护士工作权限受限，导致工作室部分工作的开展还需要依托于医生门诊，部分工作内容难以得到进一步扩展。N5：“工作室确实赋予护士一定权利，包括决策权，或者说参与到医疗治疗过程中，但涉及耗材、药品等，还需要借助医生解决，使患者来回的奔波。”N1：“（过程）涉及好几个科室，对于造口门诊，你没有权限开皮肤用的药物。”N6：“我们虽然实现了挂号，但落实不到具体的工作流程中，因为不是医生，没有开药资质，也不能够收费，这些都是限制。工作室在门诊区域的电子病历受限，我们就手写。”N9：“限于没有资质，没法干一些事情，这是约束学科发展的主要瓶颈，如果赋予部分权限，护士能更好地开展工作，更能主动思考、落实对患者有什么（治疗），以提供更好的服务。”
2.2.3 绩效不完善
目前工作室的出诊多为“0元号”或依托于医生开展，领军人创造的经济效益有限，多未设置专门的岗位绩效。N3：“我们做了这个工作，绩效得不到充分体现，付出和能收上的费用也不匹配，这个经济链条运转有一定的困难，没有经济的运行难以维持。”N4：“我了解能挣钱的（工作室）不多，没有形成跟医生一样的挂号模式，体现不出领军人或出门诊护士的价值。”N6：“因为（工作室）不产生（直接的经济）效益，不能收挂号费，目前这种建设阶段，我觉得能理解。但是时间长了以后，就会限制发展……怎么能够真正鼓励护士，体现自身价值（还需要再考虑），我觉得收费也是一种价值。”N7：“回归到医院层面，它是要运营的，不管是人力成本，还是（工作室）开展工作所需要的诊室。”N10：“其实最基本的就是让我们护理能够出诊，同时能有收费，通过经济价值体现专业价值。”
2.2.4 患者认知不足
领军人在工作室的高级护理实践尚处于探索阶段，加上宣传有限，患者对工作室的开展实践尚不了解，对其必要性认知不足，导致辐射面受到一定限制。N2：“对于老百姓来说，他们知道的并不是特别多，我们只是自己在宣传，还是弱了一些，对于不知道的，没来（工作室）看过病的患者，他可能不太了解。”N5：“扩大影响力的力度还是不够，很多患者不知道有工作室。”N6：“实际上它在运作的过程中是非常困难的，老百姓（的观念）还没有说我得了病以后，要去找护士，还没有人认识到工作室能够给他们带来什么。”
2.3 主题三：需求与期待
2.3.1 增加支持力度，提供展示平台
希望从经济、政策等方面获取更多支持，提供展示工作成效的机会和平台，提高认可度。N6：“至于它发展的快慢，真的要看政策的支持，还有医院的支持，再加上疾病的需要。”N7：“有时候我们想转化一些创新，变成便于患者，同时护士也特别受益的这种，谁来出这些（钱）呢，所以我觉得资金、政策方面，包括外出学习培训、展示，需要给一定的支持力度，我们想交流一下，把工作做得更好，而不只是自己埋头干。”N9：“好多东西就是看医院的政策支持力度是多少。”N10：“希望护理人能够发声，站在更高的平台上去展现工作价值，然后得到认可。”
2.3.2 完善管理制度，促进专科精细化
未来应考虑制定统一规范化的规章制度、岗位职责等，完善管理制度，明确工作室定位，整合现有资源，促进精细化发展。N6：“发展肯定是要的，但是不是要大规模地去发展，我觉得要树立一批有专业价值、专业能力，能够为老百姓解决问题的……应该让真正有价值的工作室发挥最大的作用，还有就是怎么定位工作室的（专科护士），相当于临床护理专家，也应该有一定的标准，如专业能力、技术能力、沟通能力、急救能力等，能够更加规范化。”N7：“希望能够整合北京市同一领域的（工作室），形成一个大的工作室，再分散到其他（各家）医院。”N8：“确定一两个医院或者科室的这种尖端、精而专的护理专业，需要有统一的规范，如规章制度、岗位职责、绩效、质控检查等。”
3.1 领军人在工作室高级护理实践中获益，获得广泛认同
近年来，NLCs作为护士主导的新模式，可以提升医疗资源利用率[8-9]，促进患者全程管理[10]，提高患者满意度[11-12]。工作室作为NLCs的延伸，是领军人实现其专业内涵和专业价值的重要实践，具有更加广泛的积极意义。本次访谈显示，领军人在工作室的实践中专业深度与专业能力得到提升，职业认同感与成就感得到提高，这有利于高级护理实践人才的培养。工作室为患者提供评估、筛查、转诊、宣教、干预及随访，满足了不同人群多样化、多层次的诊疗需求，获得患者的广泛认可[13]。既往研究也显示，工作室促进了患者的全流程规范化管理[14]，对延缓患者疾病进展以及促进患者康复具有重要意义[6，15-17]。受访者还提及，工作室为护理科研搭建良好的平台，科研积极性被充分调动，护理科技产出的增加提升了领军人及工作室在行业中的影响力，引领专科发展。在对患者实施规范化管理过程中，组建以领军人为主导的多学科团队，促进了联合协作模式的不断发展。李彩宏等[7]的糖尿病个案管理护理工作室有效提升了医疗质量及满意度，本研究中多位受访者也提及可为医院带来一定的社会、经济效益。未来可以进一步推动领军人在工作室中的实践，扩大影响力。
3.2 领军人在工作室高级护理实践中存在人力、权限、绩效、患者认知等困难
尽管目前领军人在工作室的实践中感知到广泛的积极意义，但尚处于探索阶段，仍存在部分挑战。工作室开展数量少，但患者数量多，评估、筛查、指导、康复训练、延续随访消耗时间较长，对护理人员的资质要求较高，遴选后可出诊的高级护理实践人员数量不足，且仍需要在病房从事临床护理工作，排班上无法实现全职出诊，人力存在困难。丁炎明等[18]指出，人力不足是专科护士认为影响自身发挥作用的主要因素，对专科护理实践产生局限性。在权限方面，我国尚未出台完善的护士出诊及护士处方权等相关政策，这使得目前工作的开展还需要部分依托于医生门诊，可开展的工作内容受到限制。另外，目前55%的工作室可以挂号，但都为健康咨询类门诊，实施“0元号”，创造的经济效益有限，且多未设置专门的岗位绩效，导致领军人的经济价值未得到充分肯定。由于宣传力度不足，加上传统的诊疗理念，工作室难以短期内在更广泛的患者群体中得到认可。未来可以完善相关政策，给予领军人及出诊护士一定权限，如开具专科相关的检查申请、护理门诊的治疗单等，进一步优化患者就诊流程，明确收费项目及标准，优化医疗资源使用。
3.3 领军人在工作室高级护理实践中期望获得更多支持
领军人认为人力、财力和物力的持续投入是保证工作室可持续运行的重要因素，期望管理者对工作室的实践予以更多支持。建议明确规定工作室专项资金的投入支持，促进可持续运行。提供展示机会和平台，促进工作室间相互学习，加大对外宣传，进一步提高患者及社会的认知和认同度。尽管目前在造口、老年综合评估、认知训练、喉癌康复、中心静脉导管等多个专科领域均已开设工作室，但针对其业务范围、工作规范、收费标准等缺少明确规定[19]，受访者认为应进一步完善管理制度以促进工作室高级护理实践的规范化。骆金铠等[6]已构建门诊专科护理工作室综合评价指标体系，为其运行与评价提供可量化依据。管理者应进一步明确工作室定位，避免数量过度增加，考虑整合现有资源，发展各医院专业特色，形成医院间合作网络，以促进精细化发展。
在工作室的高级护理实践是实现护士专业内涵和专业价值的重要体现，为患者提供科学化、系统化、专业化护理服务，对引领专科发展具有重要意义。工作室的高级护理实践促进领军人专业能力提升，提高职业认同感，满足了患者的多样化需求；
同时科研积极性被充分调动，护理科技产出增加，引领专科发展。但仍面临团队人力不足、工作权限受限、绩效不完善、患者及社会认知不足的困难和挑战，期待未来增加支持力度，完善管理制度，提供展示的机会和平台，形成医院间合作网络，促进精细化发展。本研究仅对护理工作室领军人进行访谈，研究结果存在一定局限性，建议扩大研究对象范围及数量，完善研究设计类型，为促进护理工作室的高质量发展及管理策略的修订提供依据。
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