盆腹腔恶性肿瘤脐转移（Sister Mary Joseph nodule，SMJN）的发生率约为1%～3%［1］，临床上极为罕见。本文总结、分析了我科收治的1例卵巢癌脐转移患者的临床资料并复习相关文献，探讨SMJN的流行病学特点、诊断、治疗和预后。
患者，女，67岁，孕5产1，绝经14年。2019年7月15日因“左下腹部隐痛，逐渐加重4个月”于我院就诊。查体见脐部有一直径约2 cm的质硬结节，色黑，表面光滑，触痛阳性。妇科查体：子宫体鸭卵大，活动可。子宫后方可触及鸡卵大肿物，活动差，触痛阳性。血清肿瘤标志物检测：癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）295.00 U/mL，癌抗原153（cancer antigen 153，CA153）＞300 U/mL，癌抗原199（cancer antigen 199，CA199）43.95 U/mL，人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）253.8 U/mL。
经阴道超声检查提示：子宫颈左后方见囊实混合回声，约6.9 cm×5.0 cm×5.6 cm，边界不清晰，形态不规整，实性区见血流，与之相连子宫体左后方见囊实混合性回声，约6.3 cm×5.5 cm×5.9 cm，边界不清，见血流。盆底腹膜增厚，最厚处约1.5 cm，其内见多个结节，大者约2.7 cm×1.7 cm。脐部超声提示：脐部可见范围2.16 cm×1.88 cm×2.40 cm低回声，血流丰富，提示腹壁内实质占位性病变。
全腹增强CT提示：子宫左后方可见一略低密度团块，约5.4 cm×3.7 cm，增强扫描环形强化；
左侧附件区可见迂曲管状影及一软组织团块影，约5.5 cm，增强扫描边缘强化明显。胃大弯侧下方网膜内可见2.3 cm×1.5 cm大小的结节，盆腔前腹膜可见直径1.0 cm的结节，升结肠前方可见2枚点状小结节，腹膜后未见确切肿大淋巴结影。腹部增强磁共振提示：脐部富血供结节（图1）。PET-CT提示：左侧附件区及子宫后方不规则软组织肿物影，脾脏旁、脐部、右侧盆壁、近前盆壁软组织结节影，均代谢增高，多考虑恶性病变转移。
图1 脐部转移结节增强扫描时不均匀强化，考虑为脐转移（黑色箭头）
因需明确脐部病灶性质及来源，于2019年7月19日行超声引导下盆腔包块、脐部病变穿刺活检。活检病理结果（图2）：（盆腔包块）纤维平滑肌组织；
（脐部肿物）微乳头状腺癌，免疫组织化学染色结果提示转移癌，建议查卵巢等。免疫组织化学染色：CK（+），vimentin（-），PAX8（+），WT1（+），ER（-），PR（＜1%+），TTF-1（-），CDX2（-），GATA-3（个别细胞+），P53（+），CR（-），D2-40（-），Ki-67（80%+）。因患者年龄较大且PET-CT提示病变范围广泛、多发转移，临床诊断高度怀疑卵巢癌，与患者及其家属协商后，按卵巢癌晚期治疗方案先采取新辅助化疗。
图2 脐部组织病理切片 HE×200
患者分别于2019年7月25日和2019年8月21日行多西他赛（120 mg）联合卡铂（650 mg）静脉注射方案化疗。2次新辅助化疗后CA125降至17.30 U/mL，CA153降至53.50 U/mL，CA199降至20.90 U/mL，HE4降至58.1 U/mL。复查脐部超声提示：脐部腹壁脂肪层内见低回声，约1.29 cm×1.28 cm×1.16 cm，其内回声欠均匀，边缘见血流显示。复查经阴道超声检查提示：左侧附件区混合性回声，约3.1 cm×2.2 cm，未见明显血流。复查全腹增强CT提示：左侧附件区占位性病变、盆腔结节、网膜结节及脐部结节范围较前缩小；
脾周、结肠前方结节消失。初步诊断：盆腔包块（考虑卵巢来源恶性肿瘤？）、脐部转移性恶性肿瘤。因患者新辅助化疗有效，于2019年9月26日行中间型肿瘤细胞减灭术。术中见脐部发红，脐窝结构尚存，内有一直径 1 cm的质硬结节，深达腹壁肌层，表面尚光滑，无渗出、糜烂。上腹部探查：膈下、肝、脾、胃、肠管表面光滑，大网膜光滑，有炎性粘连，肝曲和脾曲未探及异常。双侧结肠旁沟未见异常，盆腔和腹主动脉旁未触及肿大淋巴结。盆腔和下腹部探查：子宫手拳大，表面充血，活动差。左侧卵巢3 cm×3 cm×2 cm，癌性浸润粘连于子宫直肠窝左侧及左侧后盆壁，表面见坏死组织，子宫直肠窝左侧及左侧后盆壁见片状癌性坏死组织，范围5 cm×4 cm×0.5 cm。右侧卵巢萎缩、外观正常，双侧输卵管外观正常。乙状结肠系膜根部见3 cm×2 cm×2 cm浸润性癌灶，表面见坏死组织，阑尾细长，外观正常。切取左侧卵巢肿瘤、子宫直肠窝左侧及左侧后盆壁病灶送术中冰冻病理检查。术中病理结果：（左侧卵巢肿物）见少量异型腺体，考虑为腺癌；
（子宫直肠窝病灶）局灶可见坏死，含铁血黄素沉积，砂砾体及肉芽肿形成。结合患者年龄和病情，行全子宫、双侧卵巢和输卵管、大网膜、阑尾、脐部转移灶、乙状结肠系膜转移灶及子宫直肠窝转移灶切除术。术后病理结果（图3）：（1）左侧卵巢结合冰冻切片，见少量异型腺体；
子宫直肠窝病灶局灶可见坏死，含铁血黄素沉积，砂砾体及肉芽肿形成，钙化；
乙状结肠、脐见少量重度异型上皮细胞散在分布，伴大量砂砾体形成，局部肉芽肿改变。（2）肌瘤结节为平滑肌瘤。（3）右侧卵巢、双侧输卵管、子宫颈、子宫内膜、大网膜、阑尾未见癌。术后修订诊断：左侧卵巢腺癌Ⅳ期（子宫直肠窝、乙状结肠系膜及脐部转移）。
图3 术后病理切片见异型上皮细胞散在分布 HE×100
患者术后经2个疗程多西他赛联合卡铂静脉注射方案化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，且不良反应严重，无法继续耐受化疗，要求选择靶向治疗（口服奥拉帕利）。后因基因检测阴性，未行靶向治疗。目前为术后34个月，随访至今无肿瘤复发迹象。
SMJN是以护士玛丽·约瑟夫的名字命名的，她首次观察到盆腹腔恶性肿瘤转移至脐部并形成肿瘤结节这一罕见现象，此后有许多文献引用SMJN描述这一现象。SMJN 泛指腹腔内恶性肿瘤转移至脐部并形成肿瘤结节，其发生率很低，约有1%～3%的盆腹腔恶性肿瘤患者会出现SMJN［1-2］。SMJN主要源于胃肠道肿瘤，约占35%～65%，其次源于泌尿生殖系统，约占12%～35%［3］，还有15%～30%无法确定原发肿瘤来源［4］。研究［2，5］表明，SMJN原发肿瘤的位置与患者性别相关，男性易起源于胃肠道，而女性易起源于生殖系统，特别是卵巢，且流行病学研究指出，女性发病率要高于男性。在组织学类型中，腺癌最为常见，约占75%［6］，其次为鳞状细胞癌、肉瘤、黑素瘤和淋巴瘤［7-8］。本例患者术后病理提示为卵巢腺癌，符合腺癌是SMJN主要组织学类型这一特点。
此外，子宫内膜异位症、脐疝和增生性瘢痕等是脐结节少见的良性病因。子宫内膜异位症导致的脐结节，典型表现为结节触痛阳性、经期加重伴继发性痛经；
成人脐疝通常表现为脐部突起、质软、腹水或妊娠时可见；
增生性瘢痕通常表现为脐部隆起、质硬伴疼痛、瘙痒。在排除脐结节的良性鉴别诊断后，应考虑SMJN，其结节通常不超过5 cm，少数可达10 cm［9］，典型表现为生长迅速、质硬、边缘不规则、表面可有破裂或溃疡、坏死，可伴有浆液性或脓性分泌物。患者可表现为疼痛、瘙痒等，部分患者也可无症状，而是在发现原发肿瘤的同时发现脐部转移结节。本例患者脐结节无自觉症状，仅查体时见一光滑质硬结节，但脐结节与左下腹压痛同时出现，提示可能是SMJN。
目前导致SMJN的机制和途径尚不清楚，但遵循解剖学原则有学者提出了一些假说，如直接扩散，肿瘤细胞经腹水或前腹壁直接扩散是最常见的转移途径。此外还有血行转移、淋巴转移、脐源韧带转移以及医源性途径。本例患者肿瘤接近腹膜，有理由认为是肿瘤经腹水或直接浸润造成腹膜转移及前腹壁直接扩散。
在不确定是否为脐转移的情况下，CT或MRI可辅助诊断，以排除其他病变的可能性。病理检查是确诊的首选方法，必要时可进行免疫组织化学染色，可通过切除部分脐部肿物进行病理检查，但创伤较大。MALLYA等［10］报道，细针抽吸脐部组织是一种安全、快速、可靠的诊断方法，可观察细胞结构和形态的变化，敏感度可达98.2%，阳性预测值达100%，但有时无法确定其来源。此外，也可利用粗针穿刺组织进行免疫组织化学染色，以确定肿瘤来源。但粗针穿刺脐部肿物可能存在风险，若脐部肿物为脐疝，粗针穿刺可能导致肠管破裂。因此，需要在CT或超声引导下穿刺脐部肿物，以确保安全。
关于SMJN的治疗目前仍存在争议，大多数学者认为SMJN的预后极差，建议以姑息治疗为主。AL-MASHAT等［11］对2002年至2009年间8例SMJN患者进行回顾性分析，由于疾病进展和广泛转移，只为这8例患者提供姑息治疗。结果显示，所有患者在出现临床症状后短时间内（4～58周）死亡，平均生存时间20周。据统计，未治疗的SMJN患者平均预期寿命仅2～11个月［2，12-13］，自诊断开始的5年生存率仅5%～15%［13］。然而，MAJMUDAR等［14］分析、总结了25例SMJN患者的临床资料，发现积极接受手术联合辅助治疗的患者平均生存期为17.6个月，比单纯手术治疗（7.4个月）、单纯辅助治疗（10.3个月）或单纯姑息治疗（2.3个月）的患者平均生存期长。国内赵彦等［15］的研究中，3例SMJN患者均接受手术治疗联合规范放疗和（或）化疗，平均生存期为63个月，预后相对较好。研究［2］表明，SMJN的平均生存时间主要取决于原发肿瘤的类型、患者整体情况以及手术和化疗的选择。原发肿瘤的类型和部位、SMJN的确诊时间和确诊后的治疗措施是影响预后的重要因素。虽然脐转移的出现是恶性肿瘤晚期的标志，预后极差，但有学者发现，在SMJN中卵巢癌患者可能比其他恶性肿瘤患者生存率更高。本例患者在确诊为SMJN后经2次多西他赛联合卡铂静脉注射方案化疗，综合评估后采取积极的肿瘤细胞减灭术，术后继续联合化疗，虽患者因不良反应严重未完成6次化疗也未进行维持性靶向治疗，但目前已随访34个月，无复发迹象。笔者认为，若SMJN患者的其他远处转移可以完整切除，手术联合规范辅助治疗可以减少机体的肿瘤负荷，对这类患者的预后有积极意义。
综上所述，临床医师应注意脐部查体，在处理脐部病变时需提高警惕，需考虑病变可能是恶性肿瘤转移。对于SMJN患者来说，综合评估病情，在可以耐受手术的情况下，采取积极的肿瘤细胞减灭术联合规范化疗的综合治疗，可能有助于控制此类患者病情、改善其预后。
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