曹艳丽,秦海,张桂云,那开宪 （.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心,北京 000;.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 0005;.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 0000）
髋部骨折主要指的是股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折，老年群体由于生理性骨质退化、骨量流失，是髋部骨折的高发人群。人工髋关节置换是治疗髋部骨折的首选方案，通过关节置换可快速、有效地重建髋关节功能，达到消除疼痛、纠正畸形和功能障碍的目的。下肢深静脉血栓（DVT）形成是髋关节置换术后的常见并发症，发生率可高达40%-60%[1-3]。下肢深静脉血栓形成不仅增加患者的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，而且可因其栓子脱落引起肺动脉栓塞（PE）等严重并发症，严重者可导致死亡[1,3-4]。因此，人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成是严重影响髋关节置换术患者预后和生活质量的严重并发症。近五年来北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心和北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心病房接收大医院转来的髋关节置换术后进行康复治疗的患者，这些患者有12例在康复治疗期间发生下肢静脉血栓，现就12例患者临床诊治情况报道如下。
12例患者均在三甲医院骨科做了髋关节置换术，生命体征平稳后转至八里庄第二社区卫生服务中心及小红门社区卫生服务中心住院进行康复治疗。其中男性8例，女性4例，年龄57-89岁，平均年龄为（72.1±5.29）岁，8例患者年龄＞72岁。股骨颈骨折9例，股骨粗隆间骨折3例。12例患者中7例嗜好烟酒，高血压10例、糖尿病4例、高脂血症10例、脑血管疾病3例。髋关节置换术时间与髋关节骨折发生时间：3天内手术者8例，超过3天手术者4例，最长时间1个月后才做手术。
2 深静脉血栓的诊断[3-5]
2.1 临床诊断周围型深静脉血栓主要表现为：小腿后侧疼痛，沉重或紧张，肌肉有压痛，Homans征或Neuhof征（+），足和踝关节周围轻度肿胀，周径与对侧比较＞1cm。中央型深静脉血栓主要表现为：腹股沟及大腿内侧疼痛，有的为全下肢疼痛，呈弥漫性、凹陷性水肿，股三角区疼痛明显，可扪及一条结状硬物，患肢肿胀、压痛，肤色较正常部位深，患肢出现潮红、暗红、青紫改变。患侧皮温明显高于对侧1℃-3℃；
股动脉足背动脉搏动存在；
全身表现低热、乏力，心率稍快。但是临床症状作为诊断依据缺乏特异性。
2.2 彩色多普勒超声表现为下肢的静脉管腔不能压闭，血管腔内低回声或者无回声，在脉冲多普勒下，血栓段的静脉内没有血流信号或者只能探及到少量的血流信号，血流以及频谱不会随着患者的呼吸变化而发生变化。
2.3 统计学方法 研究数据采用SPSS22.0软件进行分析，计数资料以例数（%）表示，行χ2检验；
计量资料以(±s)表示，行t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
所有患者入院后均常规检查大生化、血常规、尿常规、便常规、D二聚体、心电图及下肢静脉超声检查。请康复师进行康复评定，根据患者情况行康复治疗。康复期间按指南常规行低分子肝素或利伐沙班预防性抗凝治疗。如果发现患者D二聚体不正常或发现患者下肢肿胀，下肢周径二侧相差＞1cm，立即做D二聚体及下肢静脉超声检查，如果发现下肢静脉血栓形成，将抗凝治疗剂量由预防治疗剂量改为正规抗凝治疗剂量，并每两周复查D二聚体及下肢静脉超声。一旦发现中央型深静脉血栓形成，立即转至三甲医院治疗。康复期间患者基础疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等疾病按常规进行治疗。
4.1 髋关节置换术后第一周发现下肢静脉血栓6例，第二周3例，第三周1例，第四周1例，第五周1例。周围型深静脉血栓9例，中央型深静脉血栓3例，这3例患者均在抗凝治疗情况下1-2周内由周围型深静脉血栓发展至中央型深静脉血栓，转院后均经检查诊断为肺栓塞，均行腔静脉滤网，2例存活，1例抢救无效死亡。
4.2 D二聚体情况 所有患者入院后均常规做D二聚体及下肢静脉超声检查，一旦发现患侧下肢肿胀或患者感到患侧小腿后侧疼痛，沉重或紧张，肌肉有压痛感时，立即检测D二聚体及下肢静脉超声。所有患者入院时D二聚体平均为（1.51±0.89）mg/L，发生下肢静脉血栓时D二聚体明显升高，为（6.84±1.07）mg/L，与入院时比较，有统计学意义（P＜0.01）；
经低分子肝素或利伐沙班抗凝治疗后，9例周围型深静脉血栓患者中抗凝2周、3周后，血栓消失各1例；
抗凝4周后血栓消失4例，抗凝5周后血栓消失3例。血栓消失后再复查D二聚体，恢复至（0.94±0.78）mg/L，与入院时比较，没有统计学意义（P＞0.05）。
髋关节置换术能有效缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能。下肢深静脉血栓（DVT）形成是髋关节置换术后常见的并发症之一，发生率可高达40%-60%[1-2]。为了预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成，我国指南要求髋关节置换或膝关节置换术后常规进行抗凝治疗28天-35天[1,3-4]。但是在临床实践过程中，即使采用预防性抗凝治疗，术后DVT的发生率仍高达6.49%-20%[2-3]。因此，对于髋关节置换术后绝对不能因术后预防性给予抗凝治疗，而放松对血栓形成的警惕性。本文12例患者术后均行预防性抗凝治疗（低分子肝素或口服利伐沙班），第一周发现下肢静脉血栓6例，第二周3例，第三周1例，第四周1例，第五周1例。术后两周（75%）内是髋关节置换术后下肢静脉形成的高发时间段，这与文献报道是一致的[1-3]。因此，在此高危时间段应密切监测患者下肢深静脉血栓形成的可疑征象。复习文献，得知髋关节置换术后患者卧床超过3天是DVT发生的危险因素[2,4]。因此，术后应尽早进行下肢功能锻炼，促进下肢血液回流，减少血栓形成的风险。对于半髋手术患者应在康复师指导下争取早日下地活动，促进康复。
术后深静脉血栓的典型临床表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高等，这种症状往往在活动后更加剧烈。当抬高患肢时，部分症状可能减轻。在体格检查中表现为Homans征（患肢伸直，足背屈曲时，引起小腿深部肌肉疼痛）和Neuhof征压迫小腿后方，引起局部疼痛。一旦患者髋关节术后发生这些临床表现应立即检查D二聚体，并行下肢静脉超声检查，以明确诊断。值得注意的是，髋关节置换术后许多患者没有任何症状[2-4]，本文12例患者中5例（41.7%）没有任何症状，仅表现患侧下肢肿胀，而且这种肿胀多数是在医生查房时发现的或其他不经意情况下发现的。因此，查房时医务人员应养成每日测量双下肢周径的习惯，尤其在术后两周内是十分重要的。双下肢周径的测量是诊断和排除下肢深静脉血栓最重要的指标之一。双下肢周径测量一定要规范，第一次测量时在测量位置做好标记，以便后续能够在相同位置进行测量，误差相对较小。测量过程中注意动作轻柔，避免挤压、按摩。通常分别测量双下肢髌骨上缘向上15cm处或髌骨下缘向下10cm处的大小腿周径，若对等位置周径相差1cm，则临床有意义，双下肢周径相差＞1.5cm，确诊下肢深静脉血栓意义更大。本文12例患者中双下肢周径测量均＞1.5cm。下肢深静脉血栓患者实施临床诊断的过程中，笔者认为监测D二聚体具有一定的临床应用价值，对于D二聚体异常，又找不到其他异常原因者，一定要3-5天进行复查，并同时做下肢静脉超声。本文有一例患者D二聚体持续升高，直至第三周才发现为下肢深静脉血栓。D二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ作用，形成交联纤维蛋白，再经纤溶酶降解产生。生理情况下，2%-3%的血浆纤维蛋白原转变成纤维蛋白后发生降解，因此在正常人血浆中，D二聚体含量甚微。其升高预示着体内凝血酶的生成及继发纤溶系统的激活，是血管内微血栓形成的敏感指标。D二聚体是唯一一个可以直接对凝血酶生成进行反映的理想指标，可以根据D二聚体在人体的含量变化来反映高凝状态或者是纤溶亢进。尤其是在为下肢深静脉血栓患者实施临床诊断的过程中，D二聚体监测具有一定的临床应用价值[1-2]。本文12例患者入院时D二聚体平均为（1.51±0.89）mg/L，发生下肢静脉血栓时D二聚体明显升高，达到（6.84±1.07）mg/L，与入院时比较，有统计学意义（P＜0.01）。D二聚体随着血栓治疗的好转或消失，D二聚体也相应恢复正常。
髋关节置换术后发生下肢深静脉血栓形成原因较为复杂，复习文献后得知，其和患者术后的血管壁以及血液变化有关[1-5]，大多数行髋关节置换术的患者在手术操作过程中，血管壁会受到不同程度的损伤，该损伤会刺激血小板，使得血小板出现黏附和凝集，同时使机体释放出血管活性性质，进一步加强血小板的凝集，此时患者的血液变得非常黏稠，处于高凝状态，静脉血液的流动变得更为缓慢，最终形成血栓。髋关节骨折患者多见于老年人，而骨质疏松症是老年人跌倒后易发生骨折的最主要和最常见的原因，常常称之为脆性骨折。故老年人是髋部骨折形成下肢静脉血栓的危险因素。老年患者因为身体机能下降，下肢肌肉收缩能力降低，加上静脉瓣作用减弱，血流瘀滞，为下肢静脉血栓的形成提供了条件；
老年患者受伤后饮食较少，引起体液缺失，外周血容量减少，血流更加缓慢。老年髋关节置换患者体弱明显，需要卧床休息，下肢静脉血液流动缓慢，亦可增加DVT发生风险，除此之外，老年患者合并的长期慢性疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗塞等，对血管内膜造成损害、对血流动力学产生影响，理论上也会增加下肢静脉血栓形成的风险。本组12例患者中72岁以上老人有8例。复习文献，72岁以上老年人行髋关节置换术后，易发生下肢深静脉血栓[2-3]。故对于72岁以上老年人，行髋关节置换术后应密切监测下肢深静脉血栓形成。国内外指南都支持尽早进行手术治疗，尤其是老年患者。以往强调髋骨骨折48h内手术治疗效果明显，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间。近年来，指南推荐髋骨骨折患者手术治疗应在伤后24h内进行[3,6]。手术超过24h，围手术期并发症如肺栓塞、肺炎、深静脉血栓和压疮的发生概率将增加。如果手术延迟超过48h，死亡风险显著上升，与48h内进行手术的患者相比，其1年内的死亡风险将增加20%；
特别是有基础病的患者在24h内行手术治疗预后更好[3]。本文中有1例股骨颈骨折患者摔伤后，医务人员及家属多次动员手术治疗，均不同意，选择保守治疗。三天后发生下肢深静脉血栓，给予低分子肝素治疗；
尔后发生三次感染（两次肺部感染及一次泌尿系感染），多次到大医院及社区医院治疗。一个月后患者主动要求手术治疗。术后未发生感染及血栓。
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