罗纪聪 梁艳 刘大双 王颖
中国人民解放军陆军军医大学新桥医院肾内科，重庆 400037
新型冠状病毒引发的肺炎被定义为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎，是一种严重的急性呼吸道传染病[1-3]。新冠肺炎疫情持续在全球蔓延，对人类健康和世界经济造成了重大影响。据国家卫健委印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，新冠肺炎的主要传染源是新冠感染者，无症状感染者、处于潜伏期的患者、处于恢复期体内依然有病毒存在的患者也可能成为传染源，现已知的主要传播途径有飞沫传播和接触传播，粪-口传播的风险也存在[4-7]，气溶胶传播和母婴传播有待进一步研究证实[8-9]。由于新冠肺炎是一种新发传染病，人群普遍易感，有报道老年和有基础疾病的患者可能有更高的感染病毒的风险[10-11]。新冠肺炎的预防措施以管理传染源、切断传播途径和保护易感人群为主。
慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已经成为危害我国民众健康的公共卫生问题，我国CKD患病人数约1.4亿，终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者超过200万，目前ESRD的主要替代治疗方式是血液透析(hemodialysis，HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)。疫情期间国家“内防扩散，外防输入”的防控策略的实施[12]，也给每周2～3次返院透析的HD患者带来了前所未有的挑战。而居家治疗的PD则可以有效避免不必要的外出，减少群体聚集性事件的发生，减低感染的风险。尽管PD较HD在此次疫情中优势凸显，然而，PD易感性的问题仍然不可回避，一方面疫情期间新冠肺炎存在院内感染的可能，而尿毒症患者又不得不住院行PD置管手术以及术后定期返院随访，另一方面PD患者普遍存在营养不良和免疫力低下，研究显示PD患者营养不良发生率高达80%～85%，这就导致PD患者成为了新冠肺炎感染的高风险群体。因此，做好PD患者的防护指导至关重要，现就疫情下PD患者住院期间和出院随访的防控意见总结如下。
一、腹膜透析患者住院置管期间管理
(一)围手术期护理管理
1.PD置管术前 (1)危险因素评估：①体温测量：拟行PD置管术的患者术前每日测量体温并做好记录；
②流行病学调查：评估患者及陪护(因病情需要，允许固定1人陪护)3周内个人行程，有无疑似或确诊病人接触史，有无发烧、咳嗽、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、肌痛、腹泻等症状，并协助患者及家属签署“新冠知情告知书”，若发现疑似病例，应立即限制患者及家属活动，升级直接接触医护人员防护级别(佩戴N95口罩、穿隔离衣)，按流程上报医疗办，并邀请感控科、呼吸科专家启动急会诊，由会诊专家确定是否需要转运及进一步采样，直至排除新冠感染方可手术。一旦确诊，停止收治，并启动流行病学调查，对确诊病例由专人转移至定点收治医院进一步实施救治；
③实验室筛查：因新冠肺炎无症状感染者多且具传染性，因此术前务必完善肺部CT检查，若CT提示肺部感染经呼吸科专家会诊后仍不能排除新冠感染者须行新冠病毒核酸检测，两次检测阴性且复查CT肺部感染好转者方可安排手术；
④健康指导：做好患者及陪护相关科普教育，住院期间禁止探视，指导患者及陪护正确佩戴口罩；
(2)环境物品消毒：①开窗通风：将拟行PD置管手术的患者安置在单间腹膜透析病房，病房定期开窗通风，减少空气中病毒含量[13]，开窗通风期间嘱患者保暖，预防感冒；
②物体表面及地面消毒：用1000 mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面；
③空气消毒：病房设紫外线灯，每日照射2次，每次30 min，并做好通风消毒登记。
2.腹膜透析置管术日 患者术日晨测量体温，体温正常者着干净病号服，佩戴一次性医用外科口罩、一次性医用帽进手术室。医护人员严格遵照二级防护标准执行[14]，按2019版《医务人员手卫生规范》执行手卫生制度[15]、佩戴一次性医用帽、护目镜或防护面屏、一次性医用外科口罩、乳胶手套，着工作服、防渗透隔离衣、鞋套，防护用品破损或被血液、体液、分泌物等污染时及时更换。
3.腹膜透析置管术后 (1)环境准备同术前；
(2)人员要求：患者术毕送达病室后测量生命体征(重点关注患者体温情况)，佩戴口罩、帽子；
腹透透析护士按二级防护标准穿戴防护用品后为患者进行操作；
(3)饮食原则：清淡易消化饮食，食物必须保持清洁卫生、彻底煮熟；
(4)术后第一天，鼓励患者下床至腹膜透析治疗室换液，治疗室严格执行消毒制度，一人一室。
(二)居家培训指导
PD患者术后培训至关重要，良好的培训是保障PD患者顺利进行居家腹透的关键，除常规PD培训项目外，新冠肺炎期间，PD患者培训应遵循以下原则：(1)以视频培训为主，一对一个体化面授为辅的培训模式，且要求护、患及陪护三方参与者均全程佩戴口罩，保持1.5米的距离，在通风良好的培训室进行。(2)腹膜透析护士应向患者讲解新冠肺炎相关知识，增进患者防控意识，强化手卫生：采用六步洗手法保持手卫生，PD换液操作前后、用餐前、如厕后、外出回家后、接触电梯按钮、门把手、手被呼吸道分泌物等污染后均应洗手，接管、封管前再次用免洗手消毒液洗手，共同参与培训的家属应起监督作用，以提高手卫生的依从性[16]；
(3)指导正确佩戴口罩，根据新冠病毒感染不同风险人群防护指南和预防新冠病毒感染的肺炎口罩使用指南；
居家丢弃口罩按生活垃圾分类的要求处理；
(4)正确实施“咳嗽礼仪”[17]，对于经呼吸道传播的新冠肺炎，咳嗽礼仪是切断传染源的重要措施之一[18]。打喷嚏或咳嗽时用纸巾或手肘遮住口鼻；
与人交谈保持一米以上的距离。
二、PD患者出院随访管理
1.严格执行疫情下的各项操作 (1)常规监测体温：测量体温至少2次/d，若出现发热、咳嗽、乏力、鼻塞、咽痛、流涕、肌痛、腹泻等2019-nCoV感染的疑似症状(尤其有与感染高发区人员直接或间接接触史)，应据病情及时到就近发热门诊就诊，同时告知腹透中心备案。(2)响应居家隔离：疫情期间，若无特殊情况，腹膜透析患者应尽量减少返院次数，返院时尽量避免乘坐公共交通工具；
外出必须佩戴口罩，口罩佩戴和处理方法按培训要求执行。因PD患者免疫力低下，属易感，感染后易发展为重症人群，若家属随意外出可能存在感染并传染给PD患者的风险。因此，同住家属应与其共同进行居家隔离，从外地返回的家属，应先行分开隔离14 d后再共同居住。(3)落实环境消毒：保证PD居家治疗间清洁、干净、尽量减少杂物堆放，定期开窗通风，地面和物表用500 mg/L含氯消毒液擦拭，空气用紫外线灯照射，每日两次，每次30 min。(4)遵从治疗方案：按医嘱进行透析治疗和服用药物，不可随意更改透析和用药处方，严格执行无菌操作避免引起PD相关并发症。
2.开展线上随访 PD属居家治疗，对疾病的管理要求较HD高，而移动互联网医疗恰好可以弥补PD居家治疗的监管缺失，医护人员可以通过电话、视频、微信、QQ等方式对患者进行日常指导和线上答疑。通过我中心自主研发的腹膜透析远程管理平台，患者每日上传超滤、尿量、血压、用药等信息至平台患者端，专职医护人员通过医护端APP接收数据再将调整的处方反馈至患者端，患者即可执行医嘱，如此循环，实现全面化、系统化的医疗数据共享。
3.加强营养摄入 腹膜透析患者处于一个高分解代谢状态，静息能量消耗较正常人多，因此要保证充足的能量补充，避免引起负氮平衡，推荐热量为35 kcal·kg-1·d-1，热量来源以碳水化合物为主，其中脂肪占总热量的30%～35%；
PD患者透析液中蛋白质的丢失为6.2～12.8 g/24 h，故应保证足量蛋白质的摄入，目标蛋白量以1.2～1.5 g·kg-1·d-1为宜，50%以上为优质蛋白质，如鸡蛋、瘦肉、淡水鱼类等；
随着饮食中蛋白摄入量的增加，磷的入量也随之增加。因此，在保证营养的同时，也要关注血磷水平，尽量避免食用坚果、外卖或加工类食品；
PD患者多并发高血压，钠摄入量应控制在2～3 g/d，适时根据电解质水平调整饮食方案；
除此之外，PD患者的容量管理也至关重要。有报道：PD患者出现容量超负荷高达60%，容量控制除限盐外还应严格控制水分摄入，水分入量为前一天尿量与超滤总和的一半；
同时，还应注意维生素的补充，建议通过摄入含水量低的水果和蔬菜来获取。
4.坚持适量运动，保证充足睡眠，保持心情愉悦 疫情发生以来我们持续关注PD患者身体和心理健康，通过直播平台定期开展线上运动指导(以适合居家的太极拳为主要运动方式)、传染病科普、疾病防控宣教、问题答疑解惑，缓解患者的紧张焦虑情绪。
5.做好物资储备，严控取药流程 腹透用品是保障PD持续进行的关键因素。疫情期间，可一次性为PD患者开具1～3个月用量的腹膜透析液、碘伏帽及其他药物。PD处方可实现远程调整，腹膜透析液可线上开具后由药剂科派送到患者家中；
患者出现PD相关并发症时，需线下面诊后进行处方调整，患者自行前往药房取药。
6.防控期间的透析建议 (1)建议ESRD患者优选腹膜透析：中国医师协会肾脏内科医师分会建议[16]新进入透析患者，如无PD禁忌症，首选PD，并采用远程监测技术，并指出PD和HD疗效相当，PD作为居家治疗，可以减少不必要外出，并降低可能出现的感染风险。(2)鼓励病情平稳的持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者进行自动腹膜透析(automatic peritoneal dialysis，APD)治疗[16]，APD能够实现远程实时在线管理，能够对透析过程存在的警告及异常操作自动预警，保障患者治疗的安全。相比CAPD来说，APD对患者透析数据的掌握更加及时、客观、精准。疫情期间，我院腹透中心医护人员协同APD远程监控系统工程师启动联合照护模式，24 h在线对180余例APD患者的透析数据进行远程监测，及时调整用药及透析处方，有效减少了患者急诊入院次数，降低了相关患者的就医流通率，减轻了医护人员的负担，有效节约了医疗资源。
三、小结
PD作为ESRD的有效替代疗法之一，在地震、海啸、飓风等自然灾害时显示了绝对优势。新冠肺炎在与上述事件的防控上也有相似之处，均需采取隔离措施。PD属于受医疗资源限制较小的居家治疗，因此也在新冠肺炎疫情防控期间突显了不可替代的优势，然而PD患者作为易感性人群又不得不引起我们的高度重视，对PD患者从住院置管到出院随访的全过程管理显得尤为重要，希望本文的指导意见能给各级PD工作者和广大的PD患者提供参考。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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