赵彦瑞 刘洋 单磊 周君琳
肱骨近端骨折占全身各部位骨折的4% ～ 5%，其中老年患者占总发病人数的70%［1-3］。随着我国人口老龄化日趋严重，肱骨近端骨折发病率逐年增加［4］。绝大多数患者通过保守治疗可以获得满意效果，但对于不稳定、移位严重的肱骨近端骨折患者仍需要手术治疗。锁定钢板是治疗肱骨近端骨折较常用方法，临床效果确切，但术后并发症发生率较高，其中内翻畸形发生率高达71%［5］。近年来异体腓骨联合锁定钢板在治疗肱骨近端骨折中逐渐推广流行，而且有相关生物力学研究表明，异体腓骨植骨可提高锁定钢板固定系统的失效载荷，降低内翻畸形并发症的发生率［6］。因此，本研究将分析锁定钢板联合异体腓骨治疗老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折的疗效情况。
一、研究对象
将2014 年1 月至2019 年10 月就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院骨科的肱骨近端Neer III、IV 型骨折患者56 例纳入本研究。其中采用单纯锁定钢板内固定术治疗31 例患者为A 组，锁定钢板结合异体腓骨治疗25 例患者为B 组。
二、纳入及排除标准
纳入标准：（1）年龄大于60 岁；
（2）3 周内新鲜骨折；
（3）闭合性骨折；
（4）Neer III、IV 型骨折。
排除标准：（1）陈旧骨折；
（2）开放性骨折；
（3）病理性骨折；
（4）既往有肩关节手术史；
（5）存在肩关节功能障碍；
（6）合并神经或血管损伤。
三、手术方法
患者全身麻醉联合肌间沟神经阻滞，取沙滩椅位，经三角肌胸大肌间隙入路，显露骨折端，使用爱惜康5 号线缝合标记大、小结节，注意保护肱骨头残存的血运。术中根据骨折情况对异体腓骨进行修整。修整合适后经骨折断端间插入肱骨远端髓腔，并向近端提拉，支撑肱骨头，维持颈干角，应用克氏针临时固定，然后使用预置的爱惜康5 号线复位大、小结节，使用克氏针再次临时固定。选取合适的PHILOS 钢板置入。透视下见复位满意，钢板位置合适，然后置入相应螺钉固定。再用爱惜康5 号线环绕缝合大、小结节，经钢板的缝合固定孔进一步固定骨折。再次透视见骨折复位固定满意后，彻底止血、冲洗伤口，逐层缝合伤口，放置引流管1 根。
四、术后处理
术后24 ～ 48 h 拔出引流管，定期换药，术后2 周拆线。术后 3 ～ 4 周内进行被动锻炼，4 ～ 6 周开始进行患肩关节主动爬墙以及回旋画圈练习，逐渐增加肩关节上举、旋转等活动度。术后3 个月视骨折愈合情况逐渐进行负重训练。
五、指标评估
（1）记录患者的性别、年龄、骨折分型、骨折愈合时间等基本信息。（2）记录内翻畸形、螺钉切出、肱骨头坏死、感染等相关并发症。（3）使用Constant-Murley 评分、肩关节活动范围（range of motion，ROM）评分进行肩关节功能评估。
六、统计学分析
采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料以百分数和例数表示，使用x2检验进行比较。计量资料采用表示，使用t 检验进行比较。P ＜0.05 为差异有统计学意义。
一、两组患者一般资料比较
A 组患者中，男10 例、女21 例；
平均年龄为（74.32±6.31） 岁，61 ～ 88 岁；
Neer III 型20 例、IV 型11 例，骨折愈合时间为（4.24±0.64）个月。B 组患者中，男8 例、女17 例，平均年龄为（75.15±5.82）岁，61 ～ 89 岁；
Neer III 型16 例、IV 型9 例；
骨折愈合时间为（4.81±0.89）个月。两组患者在年龄、性别、骨折分型、骨折愈合时间的差异均无统计学意义（表1）。
表1 两组患者基本资料比较
二、两组患者术后评分比较
术后Constant-Murley 评分，A 组（62.89±8.25） 分，B 组（75.42±4.77）分，差异有统计学意义 （P＜0.05）。术后ROM 评分，A 组（18.34±4.43） 分，B 组（25.77±3.84） 分，差异有统计学意义 （P ＜0.05，表2）。
表2 两组患者并发症及术后功能评分比较
三、两组患者术后并发症发生率比较
A 组患者中1 例发生肱骨头内翻畸形，2 例发生螺钉切出，1 例发生肱骨头坏死，并发症发生率为 12.9% ；
B 组患者中1 例发生伤口感染，1 例发生肱骨头坏死，并发症发生率为8.0%，低于A 组，差异有统计学意义 （P ＜0.05，表2）。
四、典型病例
患者女，73 岁，摔倒致左肱骨近端骨折 （Neer III 型骨折），行锁定钢板结合异体腓骨髓内支撑治疗。术后5 个月复查X 线片显示骨折愈合，术后1 年肩关节功能Constant-Murley 评分81 分，ROM评分27 分，疗效满意 （ 图1）。
老年肱骨近端骨折患者常伴骨质疏松，骨质疏松后骨强度明显减低，同时髓腔进行性扩大，并伴有骨小梁稀疏。目前锁定钢板内固定术是较为广泛的治疗肱骨近端骨折手术方式［7］，其优点是锁定螺钉呈发散角度排列，牢固性较好，然而术后并发症发生率却偏高。Sproul 等［8］研究发现，采用锁定钢板内固定治疗514 例肱骨近端骨折患者，术后并发症发生率大约48.8%，而进行二次手术概率也高达13.8%，其中肱骨头坏死、肱骨头内翻等是术后最常见的并发症。
众多临床学者对锁定钢板内固定术后并发症的危险因素进行了相关研究［9-11］，归纳起来主要有以下原因：一方面由于老年患者骨质疏松，肱骨近端骨皮质变薄，加之骨折后发生骨质破坏及丢失，剩余骨质质量有限，螺钉把持力较低，易发生螺钉切出关节等不良情况；
另一方面，各种因素导致肱骨头内侧支撑缺乏，是术后出现肱骨头内翻并发症的危险因素之一，老年骨质疏松导致肱骨近端骨质变差，骨折复位后肱骨头缺乏内侧支撑，易发生内翻移位。有研究表明，肱骨近端骨折术后出现螺钉切出并发症概率在60 岁以上的患者中高达43%，其重要原因之一就是肱骨头内骨质的缺失导致内侧支撑不稳，最终导致出现螺钉切出的并发症［12-13］。
目前异体腓骨是临床上较为常用的提供有效内侧支撑的手段之一，其有效性已被多项研究证明。Mathison 等［14］通过尸体生物力学研究，证明肱骨髓内植入异体腓骨能有效地增加术后的稳定性。同样地，Chow 等［15］进行了关于肱骨髓内植入异体腓骨是否能增加其对内翻应力的承受力的尸体研究，在其研究中，单纯钢板组平均负荷6 604 个循环后发生固定失败，钢板结合异体腓骨组在达到25 000 次循环后才发生固定失败，证实了钢板结合异体腓骨髓内植骨能很好地增加其对内翻应力的承受力。在临床研究方面，Gardner 等［16］首次报道了锁定钢板结合同种异体腓骨治疗肱骨近端骨折，并得到了令人满意的临床疗效。
图1 患者女，73 岁，左侧Neer III 型肱骨近端骨折 图A：术前肩关节正位X 线片；
图B-C：术前肩关节CT；
图D：异体腓骨；
图E-F：术中异体腓骨置入、钢板固定大体像；
图G-I：术中透视影像
本研究表明，锁定钢板结合异体腓骨组术后Constant-Murley 肩关节功能评分和ROM 评分优于单纯锁定钢板治疗组，术后并发症也低于单纯锁定钢板治疗组。由此可见，与单纯锁定钢板治疗相比，锁定钢板联合异体腓骨治疗有利于肩关节功能恢复，降低术后并发症的发生。本研究显示，锁定钢板结合异体腓骨治疗老年肱骨近端骨折内侧支撑及稳定性更优，可以实现对肱骨头的有效支撑，从而降低内翻畸形、螺钉切出等并发症的发生率，疗效优于单纯锁定钢板治疗。分析原因并结合既往临床经验报道，异体腓骨的植入，有利于提高颈干角的稳定性，并协助重建内侧柱的完整性，增强固定效果，防止内翻畸形，并可增加骨容量，提升骨折端复位效果以及减少复位丢失，从而促进了骨折愈合［17-19］。
同种异体腓骨免疫原性低，安全性较好，Gardner 等［16］认为，同种异体腓骨成骨能力较强且具有自体骨相似的弹性模量，参与骨骼重塑，具有比较好的力学强度和支撑作用，因而无需考虑取出。然而同种异体腓骨移植物仍然存在一些问题，例如异体腓骨价格比较昂贵、仍然存在排斥反应可能以及异体腓骨植入位置会影响大、小结节复位等情况，故需要有丰富临床经验术者操作。本研究中有1 例患者发生伤口感染，予以换药、升级抗生素治疗后治愈，在之后的随访中未发现伤口再次感染、骨髓炎等征象。
另外，本研究为回顾性研究，患者病例选择方面可能存在偏倚：采用异体腓骨植骨组肱骨头内翻严重，内侧支撑合页破损严重，因为对于内翻塌陷骨折，异体腓骨植骨可能是临床最佳选择。
综上所述，本研究结果表明锁定钢板结合异体腓骨治疗老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折能提供有效支撑及稳定性，使患者术后顺利进行早期功能锻炼，提高患者术后生活质量。对于老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折，尤其内侧矩损坏患者，锁定钢板结合异体腓骨治疗是一个不错的选择。
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