董雪 云红 张瑜 陈雨浓 钱雪 汪毅 许东奎 陈海鹏 尚超 刘正
国家癌症中心2019年完成的中国恶性肿瘤流行情况分析报告显示，2015年我国结直肠癌发病率达28.2/10万［1］，随着治疗理念和技术的进步，越来越多超低位直肠癌患者在肿瘤根治原则下能够完成保肛手术［2］，一定程度上帮助患者保存身体结构的完整，相比于永久性造口巨大的会阴伤口，极大降低了患者及家属的感官刺激，提高了患者的幸福感和生活质量［3］。为了保护吻合口，保肛手术同时行预防性回肠造口也成为了低位直肠癌的常见术式［4-5］。预防性回肠造口一般指在吻合口的近端肠管上进行造瘘，能够暂时性地转流粪便，降低对吻合口的刺激，减少造口下端肠段的蠕动，从而促进吻合口的愈合，患者通常需要携带3～6个月，之后会进行造口的还纳［6］。预防性回肠造口患者由于回肠排泄物含大量消化液且具有强烈刺激性，在术后极易出现皮肤损害、电解质紊乱、营养失调等情况［3］。预防性造口是否能够顺利还纳，与造口还纳前患者的自我管理密切相关［7］。随着快速康复外科技术在临床的广泛应用，患者平均住院日明显缩短［8］，患者出院后的造口护理大部分由患者及其家属承担，因此患者及家属能否在有限的院内时间内掌握有效的康复护理知识非常值得关注［9］。授权赋能是一个授予权力并培养能力的过程，授权赋能教育的核心即为为患者提供知识、技能与资源，通过激发患者自我潜能、增强疾病管理的信心，引导承担自我管理的完全责任［10］。在糖尿病、高血压等慢性病管理中已有应用，并取得了较好的效果［11-12］。本研究拟探讨基于授权赋能理论的健康教育对预防性回肠造口患者自我效能及自我护理能力的影响，为选择合适的预防性回肠造口患者的健康教育模式提供理论依据。
一、一般资料
本研究采用便利抽样法，选取2019年7月至2021年10月在中国医学科学院肿瘤医院特需病房行直肠癌低位前切除＋预防性回肠造口术的患者70例为研究对象。纳入标准：（1）均符合2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》中对“结直肠癌”的诊断标准，初次诊断，相关辅助检查未见远处转移；
（2）实施低位前切除＋预防性回肠造口术；
（3）无腹部手术史；
（4）入院生活自理，即用Barthel指数评定量表评分为100分；
（5）具有正常沟通能力；
（6）知情同意。排除标准：（1）存在认知障碍或精神疾病；
（2）其他严重疾病，如心肺疾病、凝血功能障碍等；
（3）不知晓病情者。按照随机数字表法将其分为对照组和实验组，每组35例。在研究过程中，出院4周，对照组3例患者失访，实验组1例患者失访，最终对照组32例、实验组34例完成本研究。
二、研究方法
（一）样本量计算
本研究样本量根据研究意义的影响力的大小来确定，α=0.05，1-β=0.8，效应值指标查阅文献获得数据，样本比为1∶1，代入两样本均数比较的样本估算公式n=考虑10%的失访率，最终确定每组35例。
（二）研究方案
1.对照组及实验组均进行常规诊疗及相同内容的健康教育，教育内容包括认识造口、造口维护、造口后的饮食注意、康复后的生活、并发症的预防与识别。对照组患者给予常规健康教育形式，包括口头宣教、发放纸质版宣教手册及操作示范等方式。
2.实验组在对照组基础上构建授权赋能理论指导的健康教育
（1）成立授权赋能教育小组：包括副主任医师2名、住院医师1名、护士长1名、主管护师1名、护师2名、护士2名，小组成员进行统一培训，培训内容包括授权赋能理论的相关内容、应用技巧、预防性回肠造口的相关知识等。查阅文献，拟定基于授权赋能理论的健康教育方案。
（2）干预计划
参考相关文献［13］结合本院术后患者恢复具体情况，于术后第2日开始首次干预；
术后第3日开始每日晨查房评估患者前一日具体目标完成情况，协助患者制定当日目标和计划，了解患者在完成前一日目标时存在的困难以及情绪的变化，直至出院；
于出院日及出院4周分别评估干预效果。
（3）实施过程
①明确问题：术后第2日开始，通过访谈、讨论的形式，向患者讲授赋能教育的理念、原则、目的及意义，鼓励患者及其家属或主要陪伴者积极参与及配合。明确患者对疾病的认知情况、自护能力［14］，鼓励患者充分讲述心里想法，通过开放式、引导性提问，找到患者目前的主要问题与健康需求。访谈时尽量营造一种融洽的伙伴关系，多鼓励多倾听，如“您对即将做的预防性造口怎么看？有什么顾虑？”“您都了解过哪些造口护理的相关知识？”“您觉得在造口护理中最大的困难是什么？”“您还想得到哪些指导或帮助？”，并充分动员患者参与到造口的自我管理中。②表达情感：通过每日查房及日常护理工作的开展，加强与患者及家属的沟通，取得患者的信任，鼓励患者表达内心感受，认真倾听患者的表述，引导患者表达情感，如自卑、抵触、恐惧及不确定感等，并鼓励家属或主要陪伴者给予患者情感支持和提供生活便利，介绍成功案例，帮助患者树立对造口自我管理的信心。③设立目标：协助患者根据自身情况设立可及的目标，可包括长期目标和短期目标，并由患者本人做出是否执行的决策。短期目标可为具体到某日，如“明日能够正确进行造口的评估及造口袋的更换”，长期目标可为“能够预防并早期识别并发症，做好情绪管理，回归家庭和社会”。④制定计划：指导患者根据潜在或现存问题制定个性化康复及自我管理计划。计划内容包括“认识造口”、“造口维护”、“造口后的饮食注意”、“康复后的生活”、“并发症的预防与识别”六个模块。⑤效果评价：在出院当日，与患者共同评估授权教育计划的自我管理经验，引导患者表达在造口自我管理过程中克服的困难和收获，鼓励患者表达对此种形式健康教育的看法，包括对完成和未完成的预计计划的感受，为下一次的目标设定建立基础。
三、观察指标
1.一般资料：由研究者查阅病历获得，包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、职业、是否独居、是否存在基础病、主要照顾者及住院时间等。
2.造口自我效能量表（stoma self-efficacy scale，SSES）：该量表在1966年由美国学者Bekker等［15］编制，Wu等［16］翻译和汉化，总量表的Cronbach"s α系数为0.97，造口照护自我效能和社会功能自我效能两个维度的Cronbach"s α系数分别为0.97和0.89，量表共28个条目，采用Likert 5计分法，从1～5分分别代表完全没有信心～非常有信心，量表得分在22～110分之间，得分越高说明自我管理行为越好，也就是患者在主观上认为自己具有这种能力。
3.造口自我护理量表-早期版（stoma self-care scale，SSCS-early stage version）：该量表由张俊娥等［17］研制而成，Cronbach"s α系数为0.95，主要用于测量造口患者独立更换造口袋的技能。共包含10个条目，采用Likert 5级计分，1～5分分别代表非常不熟练～非常熟练。得分在10～50分之间，得分越高造口患者的自我护理能力越强。
4.造口自我护理能力量表（colostomy self-care scale）：由顾乃平等［18］设计，包括自我意愿、自我护理知识、自我护理技能3个部分，第一部分为自我意愿，Cronbach"s α为0.96，主要评估患者对健康重要性的觉察能力和其做好护理准备的动机情况，共12道题，采用Likert 4级计分，1～4分分别代表非常不同意～非常同意，得分越高，造口自我护理意愿越高；
第二部分造口护理知识，Cronbach"s α为0.82，主要了解患者是否具备造口自我观察、造口周围皮肤护理、饮食原则、气味控制、活动原则等方面知识，共21道题，得分越高，自我护理知识掌握情况越好；
第三部分自我护理技能：了解患者具备结肠造口用物使用及造口灌洗等技能，因造口灌洗现不常规开展，本研究采用造口自我护理量表-早期版评估自我护理技能。
四、资料收集方法
研究者向患者解释本研究的目的和意义，取得患者的知情同意。研究者分别在术后第二日（干预前）及出院当日、出院4周（视频随访）分别进行两组患者造口自我效能、自我护理技能、自我护理意愿及自我护理知识的测评。资料收集完毕后，分别由两人进行整理，审查收集到的问卷。本次干预前及出院当日均发放问卷70份，回收有效问卷70份；
出院4周，对照组3例患者失访，回收有效问卷32份，实验组1例患者失访，回收有效问卷34份。
五、统计学方法
将数据录入SPSS 19.0进行整理及分析。计数资料以频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；
计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
一、两组一般资料比较
两组患者年龄、性别、婚姻状况、教育程度、职业、是否独居、存在基础病、主要照顾者及住院时间等等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
二、干预前后两组患者造口自我效能得分比较
干预前，两组患者造口自我效能得分差异无统计学意义（t=1.635，P=0.106）；
出院当日和出院4周实验组患者造口自我效能得分均高于对照组，差异有统计学意义（t=2.714，4.516；
P＜0.001）。见表2。
表2 两组患者造口自我效能得分比较（分，±s）
表2 两组患者造口自我效能得分比较（分，±s）
组别实验组（n=34）对照组（n=32）t值P值干预前64.21±5.62 62.28±3.65 1.638 0.106出院当日72.85±11.64 65.78±9.32 2.714 0.009出院4周77.38±9.50 66.63±9.85 4.516＜0.001
三、干预前后两组患者造口自我护理技能得分比较
干预前，两组患者造口自我护理技能得分差异无统计学意义（t=-0.404，P=0.688）；
出院当日/出院4周实验组患者造口自我护理技能得分均高于对照组，差异有统计学意义（t=3.827，P＜0.001/t=4.245，P＜0.001）。见表3。
表3 两组患者自我护理技能得分比较（分，±s）
表3 两组患者自我护理技能得分比较（分，±s）
组别实验组（n=34）对照组（n=32）t值P值干预前16.35±1.84 16.53±1.74-0.404 0.688出院当日33.29±3.67 30.09±3.07 3.827＜0.001出院4周37.41±3.88 33.78±2.98 4.245＜0.001
四、干预前后两组患者造口自我护理意愿及造口护理知识得分比较
干预前，两组患者造口自我护理意愿（t=-0.659，P=0.512）及造口护理知识（t=0.947，P=0.512）得分差异无统计学意义；
出院当日/出院4周实验组患者造口自我护理意愿（t=3.603，P=0.001/t=5.017，P＜0.001）及造口护理知识（t=2.888，P＜0.005/t=4.093，P＜0.001）得分均高于对照组，差异有统计学意义。见表4～5。
表4 两组患者造口自我护理意愿得分比较（分，±s）
表4 两组患者造口自我护理意愿得分比较（分，±s）
组别实验组（n=34）对照组（n=32）t值P值干预前29.03±1.92 29.34±1.96-0.659 0.512出院当日36.41±4.10 33.53±1.97 3.603 0.001出院4周39.24±3.47 35.31±2.83 5.017＜0.001
表5 两组患者造口自我护理知识得分比较（分，±s）
表5 两组患者造口自我护理知识得分比较（分，±s）
组别实验组（n=34）对照组（n=32）t值P值干预前8.38±1.37 8.03±1.64 0.947 0.347出院当日15.26±2.45 13.56±2.33 2.888 0.005出院4周16.50±2.76 13.97±2.22 4.093＜0.001images/BZ_120_2082_844_2216_878.pngimages/BZ_120_2120_899_2178_933.pngimages/BZ_120_2103_1019_2195_1053.pngimages/BZ_120_2112_1149_2187_1183.png
一、基于授权赋能理论的健康教育能够提高预防性回肠造口患者造口自我效能
自我效能由Bandura［19］在1977年首次提出，指人们对成功实施达成特定目标所需行动过程能力的预期、感知、信心或信念［20］。研究报道自我效能可以影响肠造口患者的思维方式和行为习惯，高自我效能能够帮助患者树立健康的信念，更好地掌握造口相关知识、改善自我管理行为并有助于更好的适应社会，从而提高生活质量［20-21］。本研究中，出院当日及出院4周实验组患者造口自我效能得分均显著高于对照组（t=2.741，P=0.009/t=4.516，P＜0.1001），提示基于授权赋能理论的健康教育能够提高预防性回肠造口患者自我效能。授权赋能理论的核心就是要将自我管理的权力授予个体，由专业人员为个体提供知识、信念与支持，帮助个体发现和发展内在潜力，激发患者成功地管理自己的肠造口且尽量减少不良后果的信念，充分发挥患者主观能动性［20］。在目标和计划的制定过程中，充分评估患者的能力，帮助患者制定切实可行且具体的目标，鼓励患者主动参与到造口护理中，如选择造口袋、造口的观察、造口周围皮肤的护理等，让患者亲自体验，获得成功的管理经验，肯定和表扬患者的进步，让患者体会到成功的喜悦，进而增强自我护理的信心，提高自我效能。
二、基于授权赋能理论的健康教育能够提高预防性回肠造口患者自我护理能力
自我护理能力是人类个体以有意识的行为与活动来调适与维持自身功能完好状态的能力，是造口患者生活质量的重要影响因素，回肠造口相对于结肠造口，排泄物量大稀薄且缺乏规律，致皮肤并发症风险较高，对患者的自我护理能力要求要高于结肠造口患者［22］。研究报道，护理意愿、护理知识及护理技能均是造口护理能力的重要影响因素［23］，本研究中，出院当日及出院4周实验组患者在自我护理技能、自我护理意愿及自我护理知识部分的得分均显著高于对照组，提示基于授权赋能理论的健康教育能够提高预防性回肠造口患者自我护理能力。造口护理能力的产生来自外在和内在两方面，既有患者感知到的他人给予的影响，又有患者内心的自我影响［23］，基于授权赋能理论的健康教育改变了传统的以宣教者为主导，患者被动接受教育知识的“灌输式”健康教育模式，强调以患者为中心，督促患者参与自我管理过程；
充分重视患者心理需求，引导患者宣泄不良情绪，调整心态，达到心理赋能；
强调患者自身对疾病管理的重要性，充分调动患者的责任感、自信心及主观能动性［14］，从而提高患者自我护理的意愿。研究显示造口自我护理意愿高的患者接受护理知识和护理技能的能力更快，并且会主动搜集相关信息，了解的渠道也相对更多［23］；
鼓励患者尽早参与到造口管理中，也可帮助患者在院期间及时发现知识及技能的欠缺，进一步促进患者获取相关知识的主动意愿，从而促进患者自我护理能力的全面提升。并且个体的自我效能与自我管理行为密切相关，两者相互促进［24］，本研究中，通过基于授权赋能理论的健康教育，患者的造口自我效能与造口自我护理能力可能也起到了相互促进的作用。此外，预防性回肠造口患者的造口自我效能及造口护理能力随时间推移，呈现逐渐提高趋势。
综上，基于授权赋能理论的健康教育促进了预防性回肠造口患者自我效能及自我护理能力的提高，为其在预防性回肠造口患者中的应用提供了依据，具有较好的临床应用价值，同时，本研究也存在一定的局限性，本研究样本量较小等，且仅观察到出院4周，尚有可研究空间。
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