高萍
烟台市烟台山医院体检科 264000
体检是对身体进行疾病筛查的健康检查，通过逐一排查机体各项功能存在的隐患，综合分析体检者健康状况并为其早期疾病预防和诊断提供参考。有关研究显示，目前体检中心常因仪器设备落后、管理制度不完善、人员配合度差等因素影响，造成项目遗漏、工作效率低下现象〔1〕。为提高该临床护理服务行业的人性化护理体验及工作效率，需洞察受检者需求并得到受检者与临床工作人员的双方配合，而现临床体检中心的传统管理方式，存在一次性而非长期连续性服务等护理劣势〔2〕。问题导向管理模式是以促进个体健康为基础，明确护理问题、改善目标后制定针对性解决策略，重视护理措施的评价与反馈过程，进而有助于提升管理方案的精准性与个体性，提高患者的护理满意度〔3〕。本研究拟探讨基于问题导向管理模式对体检中心护理质量、护理不良事件的影响。
1.1 研究对象
选取2020年12月至2021年12月于烟台市烟台山医院体检中心进行健康体检的体检者564例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；
②具有良好沟通与理解能力；
③意识清醒；
④知情并签署同意书。排除标准：①伴有语言、沟通障碍者；
②合并其他严重并发症者；
③中途退出或临床资料不全者；
④不愿参与研究者。采取时间顺序节点法将其分为对照组259例和观察组305例。两组受检者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组受检者的基本资料比较〔n(%)〕
1.2 研究方法
对照组为患者发放体检表与流行性疾病知识宣传手册、提供体检中心设施/装饰的环境护理，确保公共座椅的充足、加强护理巡视并做好体检导引，根据个体检查结果和需求详细讲解日常注意事项及健康的生活方式。观察组在此基础上实施基于问题导向管理模式，具体流程如下。
1.2.1成立护理干预小组 由该院具有丰富临床经验的科主任、内科医生和护士长各1名以及专业护理水平过硬的5名专科护士共同建立该小组，均统一接受问题导向管理模式的相关专家护理培训。由专科护理部主任担任组长，组织团体成员参与理论与实践考核后，结合受检者临床资料信息，设定护理重心并制定干预方案，每周以鱼骨图分析法进行记录，分析影响护理质量的末端原因以确保护理质量。
1.2.2构建体检中心护理质量评价体系(临床层面) 在以“体检中心”“护理质量”等关键词在相关数据库进行文献检索后，参照信效度有保证的相关同类研究的基础上〔4〕，初步设计《体检中心护理质量评价问卷》。选取多个二级甲及以上等级医院临床的120名护理人员，进行小范围的实地考察，通过“上述体检护理项目是否需要增加？”“以上条目用来评价指标用来判定机体健康状况是否合理？”等现场发放问卷的形式，了解其对体检护理流程及管理的掌握程度。该评价问卷共包含42项条目，采用三维质量评价模式，以“不重要至非常重要”的Likert 5级评分法，最终根据评分结果结合层次分析法将决策问题按决策目标、指标和方案层的结构优先判断组合权重，分数越高表示临床医护人员对体检护理流程的掌握程度越好，临床管理越规范。最终经调查显示，目前体检中心存在健康档案信息管理未统一、技术性泄露体检信息、缺失体检后续服务、体检过度、体检人员职业倦怠等问题。
1.2.3评估性沟通反馈(受检者层面) 在以受检者为中心的医学模式下，结合体检知识问卷、临床/心理需求等量表，在获得许可并遵循伦理原则后展开动机性访谈，经双人双录导入相关数据进行统计分析，经严格筛选后梳理“希望体检流程便捷”“期待形式多元化的后续服务”等主要反馈问题。同时运用系统分析思维结合态势分析法(SWOT)〔5-6〕，将临床各种影响体检中心护理质量的因素进行相关匹配并加以策略分析，通过识别临床档案管理的威胁因素，明确管理发展方向。
1.2.4基于问题导向管理模式
1.2.4.1优化健康档案 结合社区健康档案管理水平创立专门的档案管理部门，采取记录格式简洁、文句清晰且保存以疾病为导向的连续性资料，建立系统使用标准、护理人员奖惩制度，细化体检档案管理的监管工作，并对受检者体检信息加以整合、分类与重点反馈，便于回访检查期间及时记录且更新个体健康动态。
1.2.4.2品管圈护理 采用头脑风暴法将体检中心当前最需解决的重要且迫切问题进行评价分析，最终选取排名首位的“缩短体检时间”作为护理主题。结合鱼骨图手法总结出“部分护理人员操作技能不熟练”“临床缺乏主动服务意识，未能及时指导受检者进入下一个体检项目”“体检中心指示标识不明确或未及时更新”以及“体检中心各类用具摆放混乱”等延长受检者体检时间的各项原因。针对上述影响因素逐一采取合理布局各体验项目位置、管理层定期修订工作流程和相关制度、设立科务管控表以要求医护人员严格落实相关工作、每个月进行全科业务学习最新护理资讯和学术会议、加强窗口服务文化建设等针对性护理措施。
1.2.4.3人机料法环测 参照具体、可测量/实现、相关联与时间点限定的目标原理，分别对“人(领导者的组织/决策力)、机(医疗设备性能/配给)、料(医疗物资储备/供应)、法(流程/方案设计的合理性)、环(医疗管理/技术和环境)、测(对应急处置过程的有效质量控制)”六大因素进行全面质量管理。依次实施建立有效的健康体检路径，将体检流程分为核对信息，取体检表格进行采血过程、标本核收至发送报告、指导各体检项目完成、健康体检报告审核发出及异常通知随访的4个部分。以明确护理质量为关键点，强化临床医护人员的技术熟练程度、强力控感测量仪器与检查设备的精度状况及质量，材料成分的化学性能和操作规程等，同时完善并优化工作流程，将每日接待的老年体检者人数控制在90例以内，并增加经验丰富的专科护士和志愿者，进行体检指导、应急处置和秩序维持。根据测量阶段的反馈信息数据，通过头脑风暴法针对主要影响因子，逐一针对不同受检者特点对医护人员进行培训，以掌握不同人群的体检项目及注意事项，其中对老年体检者的体检路径进行相应规划。并安排高年资主治担任参检医师，并由相应科室医师对受检者进行再次评估与对症治疗，协调体检中心与各科室的团队互助作用，以集中优势资源，推进多学科协同攻关，做到随时根据个体现状调整流程要素，保证体检效率及质量。
1.3 观察指标
①护理质量：观察并记录两组体检中心在管理期间出现的报告发送延迟、项目遗漏、体检耗时、衔接问题和现场秩序紊乱该5项体检中问题的发生率，各项指标发生率越高或耗时越长表明该组管理效果越不明显，反之则越有效。②不良事件：采用该院自制调查表，分别观察并记录两组体检者于体检中心发生的低血糖、穿刺出血、无效往返、跌倒及晕血等不良事件的发生率，总发生率越低表明本次护理越有效。③护理满意度：研究小组自制满意度调查表，对比两组体检者在管理前后对临床护理的满意程度，以100分为满分值，>90分为非常满意，70～90分为满意，60～70分为基本满意，<59分为不满意。总满意度=(非常满意+满意+基本满意)例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
2.1 两组护理质量情况比较
干预后，观察组体检中心的护理质量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组护理质量比较
2.2 两组不良事件情况比较
干预后，观察组体检中心受检者低血糖、穿刺出血、无效往返、跌倒及晕血等不良事件发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。
表3 两组不良事件发生率比较(n)，〔n(%)〕
2.3 两组护理满意度情况比较
干预后，观察组体检者对临床护理满意度显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者护理满意度比较(n)，〔n(%)〕
体检中心的服务质量对体检人群依从性与配合度具有重要意义，有关数据调查显示，在体检人群中真正伴有健康身体的人群比例很少，通常有20%左右的人群患有各类疾病，其余75%左右为介于健康和疾病之间的亚健康状态，机体虽无明显异常病变，主观上却已存在明显不适〔7〕。在现代社会的快速工作和生活节奏下，疾病的年轻化逐年明显，体检中心随着民众意识的增强不断朝着专业/自动化、集中/综合性方向发展，通过体检及时掌握身体健康情况，尤其是已患慢性病者，根据体检结果采取针对性药物或饮食方面的干预，可消灭或控制绝大多数的常见疾病的萌芽阶段及发展〔8〕。有研究表明，受检者对体检中心的护理需求通常集中于流程简洁性、环境舒适性、服务质量和隐私保护等方面，其中体检中心的护理工作质量可直接决定受检者的满意度〔9〕。而目前现临床的健康体检中心机构的规模普遍较小、且呈现区域化特点，导致大多数体检服务机构因人/物资源方面的不充足，造成水平参差不齐现象，影响受检者健康体检的依从率〔10〕。
3.1 基于问题导向的管理模式对体检中心护理质量的影响
护理质量反映了临床工作人员提供的专业能力和护理服务效果，其好坏将直接影响受检者的体检质量。体检中心作为院内面向社会群众的重要科室，护理质量管理尤为重要。本研究实施基于问题导向的管理模式后，结果显示，观察组的护理质量显著优于对照组。分析其原因：本研究在成立专业护理干预小组后，分别从临床和患者层面上实施体检中心护理质量评价体系构建与评估性沟通反馈，掌握现临床体检中心存在的健康档案信息管理未统一、技术性泄露体检信息、缺失体检后续服务、体检过度、职业倦怠等问题，以及“希望体检流程便捷”与“期待形式多元化的后续服务”等主要反馈〔11〕。进而采取优化健康档案、品管圈和人机料法环测的护理措施，通过周到协调且具有规范性的护理服务，显著提高体检服务质量效果，以避免差错事故发生。该结果与石喜华等〔12〕的研究结论相符，均表明基于问题导向的管理模式能有效提升体检中心人员护理效率，增强体检中心人员责任意识，改善体检中心护理质量。
3.2 基于问题导向的管理模式对体检中心不良事件发生率及受检者满意度的影响
干预后，观察组体检中心受检者低血糖、穿刺出血、无效往返、跌倒及晕血等不良事件发生率明显低于对照组；
观察组体检者对临床护理满意度高于对照组，与吴颖〔13〕的研究结果一致。分析原因在于，本研究基于问题导向的管理模式，从实际问题出发，围绕临床问题现状，主动展开分析并实施具体措施，避免传统常规护理不利于监管、无法精确掌握不可控因素等问题的开放/综合性管理〔14〕。同时考虑到健康档案作为体检中心纪录人体健康状况等医疗信息的重要方式，院中病例回顾、健康信息统计、科学研究均依赖于体检档案。然而现代化的信息管理却难以从中洞察受检者的需求缺陷，故本研究通过个体化服务满足不同层次群体的需求，在保存、确定个体疾病的分布状况的同时，从患者关系管理的角度分析、管理重要资料。且品管圈管理和人机料法环测法秉着全员参与的团队合作，通过选定质量改善的主题，持续跟进并完善体检流程与数据等要素的资源整合以实现最佳体检服务。同时，授予护理人员决策者身份的护理措施，坚持以问题导向去完善护理与督导机制，促进其主动参与各项规章制度的制定，规范了体检中心的运作流程以细化指示标识，进而增强主动服务意识、职业成就感和参与积极性，促进体检中心各项工作流程的顺利落实〔15〕。
综上所述，将基于问题导向的管理模式护理应用与体检中心，可避免现场秩序紊乱和报告发送延迟等体检护理质量问题，减少患者低血糖、无效往返等不良事件，有效促进体检工作的顺利进行，进而提高体检者对临床护理满意程度。然而本研究属单中心研究，研究周期较短，样本量有限，且因临床人力资源有限，缺乏对该模式远期人员培训和效果追踪评价，未来将进一步延长干预周期、并扩大样本量开展多中心研究，为本研究结果提供更科学的依据。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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