袁 旭，袁红霞
（天津中医药大学管理学院，天津 301617）
《神农本草经》（《本经》）是我国最早论述本草的药学专著，书中多药证的描述；
《伤寒杂病论》将《本经》中“四气五味”理论进一步发展［1］，且书中经方是方证与药证结合的典范［2］。
故而将《本经》与《伤寒杂病论》互为参考，可助后世对两书的理论及应用有更为深刻的理解。
《本经》中记载附子：“一名莨，味辛，温，有大毒。治风寒，咳逆，邪气，温中，金创，破症坚，积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步。”《伤寒论》113 方中用附子有20 方，《金匮要略》262 方中用附子有17方，两书去重后共计35 首。
在性味方面，《本经》中载附子味辛性温，后世医家对附子性味的描述多趋于辛甘、大温或大热。
在毒性方面，《中华人民共和国药典》［3］（《药典》）中记载附子“有大毒”且“孕妇慎用；
不宜与半夏、瓜蒌类、贝母类、白蔹、白及同用”，《本经》中将附子归于下品，取其多毒之意，现临床使用炮制的附子可显著降低其毒性［4］。
张仲景多将生附子用于少阴病证中，共8 方，余则全用炮附子。
在用药剂量方面，附子多以“枚”为计，张仲景对附子的用量中，可根据病情严重程度投一至两枚或三至五枚［5］。
临床使用应根据患者病情谨慎选择用药剂量，宜循序渐进，不可妄投。
1.1 阳虚感寒
1.1.1 辨析
通过分析《本经》与《伤寒杂病论》可知：寒热是机体受邪之表现，邪气即是感受风寒等六淫之邪［6］。又根据患者体质不同，风寒袭人，可致正气充足抗邪外出之太阳表证，以及素体里阳不足，难以托邪外出，又复感寒邪所致的阳虚感寒证。
阳虚感寒证以里阳亏虚为本，寒邪侵袭为标，又《黄帝内经》（《内经》）云：“阳者，卫外而为固也”，故治当温里散寒、固表祛邪、表里双解。
首选辛温之附子，性温则温里散寒、补火助阳，味辛则行气发散，辛温并用，温经复阳而托邪外出。
《伤寒杂病论》中阳虚感寒证的代表方剂为桂枝加附子汤。
《伤寒论》言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”过汗伤津，阳随津脱则藩篱不固，营阴失守故遂漏不止；
腠理开而不合故恶风［7］。
故用桂枝加附子汤，桂枝汤调和营卫以固表，加附子一枚起振奋阳气、鼓邪外出、温经复阳、止汗固表之用；
附子与桂枝、芍药配伍，寒温并用，敛散相合，以温中和营，助阳外散而解表。
若素体阳虚、风湿相搏则处以桂枝附子汤，附子与桂枝均性味辛温，两者配伍相须而用以温经燥湿。
若疾病日久，寒湿之邪内侵肌腠而身体骨节疼痛，处以附子汤，方中重用附子辛温发散久积之寒湿，与白术、茯苓互为佐使，甘温化湿与辛温燥湿并用，全方配伍以温阳散寒、化湿通痹。
1.1.2 验案
男，35 岁，2021 年2 月16 日初诊。
主诉：鼻痒咽痒数年，加重2 月余。
刻诊：鼻涕清稀，不耐寒热，畏寒恶风，自汗较甚，神疲乏力，曾服抗过敏药物及中成药不效，纳食馨，夜寐酣，大便稀溏欠成形，小便调。
舌质淡红，舌苔薄白，脉象虚浮。
予桂枝加附子汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，熟附子15 g，黄芪10 g，炒白术10 g，防风10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草3 g。
7 剂，水煎服。
复诊：服药后诸症皆减，清涕近无，汗出不多，大便基本成形。
嘱其继服7 剂则愈。
按语：患者鼻痒咽痒数年且伴清涕不止，属鼻鼽范畴，夫鼻为肺之窍，外邪袭人致鼻鼽当责之于肺；
肾为气之根，久病必伤及肾，肾阳不充则失其统摄，纳气不足、寒水不降反升而上犯清窍，是以鼻中清涕不止。
治当温肺补肾、理气通窍、调和营卫。
方中桂枝汤调和营卫，解在表之邪；
黄芪、白术、防风取玉屏风散之意，补肺健脾而坚腠理之藩篱；
附子辛温补肺，温皮腠而调开合、顾护肺卫，更振奋肾中之阳以鼓邪外出。
1.2 宣降失司
1.2.1 辨析
何冰怒不可遏地把照片拍到他桌子上时，白阳正做着跟她结婚的美梦，甚至都想到了把他们的公司打造成百年常青的家族企业，而他就是这个商业帝国里的王者。
“咳逆”一词在《本经》中较为常见，“咳”为咳嗽，“逆”指方向相反，“咳逆”即气机宣降失司，当降不降，引而上逆，表现为咳而上气、喘、呕、哕等症。
张仲景治疗痰饮咳逆常将细辛、干姜、五味子三药配伍使用［8］。
《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
肺为气之主，肺脏宣降失司，向上宣散太过则咳逆频作；
肾为气之根，肾气不足，纳气不固，故短气而喘咳。
若少阴不足，里阳不振，托邪乏力，可配伍细辛、麻黄如麻黄细辛附子汤，附子辛温以温少阴之里，细辛辛热以走少阴之经，麻黄辛甘热可发其表；
三者相合，使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散，咳逆得消。
若里阳愈虚，可伍甘寒之生地黄如肾气丸。
附子禀纯阳而主动，走而不守，生地黄禀阴而静，守而不走，二者同用，刚柔相济，动静相合，同补阴阳。
更有甚者，脾阳不足无以散精，肾阳亏虚无以化气，湿邪内蕴，积聚于中焦，上逆于肺胃，故而或咳或呕，如真武汤，方中附子可急救坎中之阳，使阳气仍归下焦。
1.2.2 验案
女，71 岁，2020 年10 月19 日初诊。
主诉：咳嗽伴气喘10 余年，近1 个月症状加剧。
既往史：慢性支气管炎。
刻诊：咳嗽有痰，色白质黏，呼吸轻浅，呼多吸少，动辄喘甚，偶有心悸眩晕，神疲乏力；
腰背酸痛，下肢浮肿，夜尿频多，纳寐可，大便质稀，小便清长。
舌淡胖，苔薄白，脉沉细滑。
予肾气丸合真武汤加减：熟地黄20 g，山药10 g，酒萸肉10 g，泽泻6 g，牡丹皮6 g，茯苓20 g，熟附子10 g，肉桂6 g，白芍10 g，炒白术10 g，生姜10 g。
14 剂，水煎服。
复诊：多年咳嗽气喘好转大半，下肢浮肿及心慌心悸亦有所减，唯神疲乏力，故加太子参10 g 补气健脾，继服以观后效。
按语：本证属肾阳虚衰，肾不纳气之咳嗽气喘，又兼脾阳亏损，蒸腾乏力，水湿内停，湿泛溢于下而下肢水肿，水饮凌心则心悸，故使用肾气丸合真武汤原方补肾纳气，敛肺定喘，温阳化气利水。
2.1 中阳不足
2.1.1 辨析
脾胃为后天之本、气血生化之源，李东垣指出“百病皆由脾胃衰而生也”。
脾五行属土且位居中焦，故“温中”即温暖脾胃之意。
《灵枢·五邪》：“邪在脾胃，阳气不足……即寒中肠鸣腹痛。”阳气郁而不行，输布失调，反顺为逆，则中焦虚寒而见气胀、肠鸣切痛、胸胁逆满、 呕吐不食等症。
《金匮要略·腹满寒疝宿食》曰：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”附子粳米汤所治诸症为脾阳虚衰，寒气上逆而致。
方中附子性味辛温，温中散寒，故以之为君；
交于守中之甘草，温胃之粳米，而引至阳明之腹，扶脾胃而缓急迫；
伍半夏降逆止呕、化湿和胃。
诸药合用以达温中散寒止痛、和胃蠲饮降逆之功。
2.1.2 验案
男，42 岁，2020 年8 月12 日初诊。
主诉：大便稀溏6 d。
因过饮凉啤酒导致脘腹疼痛难耐，大便稀溏。
刻诊：胃脘部畏寒喜暖，疼痛喜按，大便日三行，不甚成形，或伴未消化食物，口干，不甚欲饮，饮后腹中肠鸣，平素畏寒喜暖，纳寐可，小便调。
舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
予附子粳米汤合苓桂术甘汤加减：熟附子10 g，清半夏10 g，山药20 g，茯苓20 g，桂枝15 g，炒白术15 g，炙甘草10 g。
7 剂，水煎服。
复诊：腹痛大减、大便已较为成形，守方加入党参10 g、干姜3 g 理气温中，续服7 剂而愈。
按语：患者素体阳气不足，脾阳不运而寒湿内停，今过食生冷而致寒饮下注于胃肠，水气相搏，以致肠鸣、泄泻；
脾胃虚寒则水谷欠于腐熟，故排泄物中见未消化食物；
寒凝胃肠则脘腹冷痛。
治应温阳散寒，利水除湿。
方中附子温中祛寒，清半夏温阳化饮，再加炙甘草可解附子、清半夏之毒，加山药兼健脾益胃。
另《本经》言山药“补中，益气力，长肌肉”，以之代粳米，药性平和不碍邪，可补耗损之气阴，同时具有固涩之力，可助他药达到止泻的目的［9］。
合苓桂术甘汤温阳健脾利水。《本经》中有“乌头反半夏”的论述。
现代药理研究也证明附子与半夏配伍，需得精准辨证，加之合理配伍及得当煎煮，方可祛其毒性而取其药性，疗效显著［10］。
2.2 皮毛失温
2.2.1 辨析
金创的文献研究大多为中医骨伤范畴，但由外力导致的筋骨皮外伤也会损及气血脏腑［11］。
即可引申理解为脏腑内疮疡损伤。
叶天士《本草经解》对“金创”有如下描述：“金疮寒则不合，附子温肺，肺主皮毛，皮毛暖，则疮口合也。”故金创可为皮腠失温所致。《金匮要略》云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。
先便后血，便在大肠而血在胃，是血从胃而下注大肠者，故曰远血。
黄土汤中灶心黄土入肝脾二经，燥湿达木、补中摄血，以湿土而得火化，最能燥湿敛血，恢复脾运；
附子辛温升发、温暖脾肺，可宣发卫气于皮毛，温养肌肉皮毛。
现代药理研究发现，黄土汤可有效缓解上消化道出血及溃疡性结肠炎［12］，减少溃疡面积，治疗“金创”。
2.2.2 验案
女，58 岁，2019 年9 月16 日初诊。
主诉：溃疡性结肠炎10 年余，近2 年加重。
患者数年前无明显诱因而见大便溏泄并发腹胀，遂来诊。
刻诊：大便溏泄，日4～5 次，脓血相兼，血色暗红；
便前腹痛，偶见脐下伴左侧小腹部疼痛，喜温喜按；
神疲乏力，气短懒言，纳食欠馨，夜寐不实，小便调。
舌暗红，边尖齿痕，苔中根薄白腻，脉沉细无力。
予黄土汤合理中丸加减：灶心黄土25 g，生地黄10 g，炒白术10 g，熟附子10 g，黄芩10 g，阿胶10 g，人参10 g，干姜10 g，炙甘草10 g。
7 剂，水煎服。
复诊：诸症减，大便日3～4 次，唯脓血未明显减轻，遂加炒蒲黄10 g、地榆炭20 g 化瘀止血。
复诊后脓血便减轻。
后以黄土汤为主方，配伍健脾温中、补气止血之药加减治疗。
历时1 年后脓血便已消，大便日1～2 次且成形。
随访无明显不适。
按语：溃疡性结肠炎属于中医学痢疾、泄泻、便血等范畴。
患者久病，神疲乏力伴畏寒喜暖，加之出血部位以肠道为主，出血色深，因而诊断此病属脾胃虚寒，脾虚失统摄之权而便血。
故以黄土汤温阳健脾、养血止血，合理中丸温中祛寒、益气健脾。
方中附子温脾阳而暖中焦、止瘀血，温肺气而暖皮毛、愈疮口。
3.1 辨析
症坚即癥坚，亦称为癥瘕，癥瘕病名首见于《神农本草经》，《景岳全书》云：“癥瘕之病，即积聚之别名。”癥瘕的病因病机为正气不足及外邪侵袭两方面，正虚邪侵，邪正相搏，日久相积而生癥瘕；
外邪侵袭产生气滞、痰湿、血瘀，损伤冲任，冲任受阻，血液运行不畅而留瘀，瘀血滞于少腹，从而生成癥瘕［13］。
血瘕指女子瘀血癥瘕。
多因经来受寒、饮食失度、情志所伤，而致经血搏结，留滞少腹所致。
可见少腹疼痛、触及包块伴经脉不调。
《诸病源候论》曰：“血瘕病，妇人月水新下……内有寒热，与月水合会，为血瘕之聚。”故将症坚、积聚、血瘕置于一处讨论。
薏苡附子败酱散与大黄附子汤均出自《金匮要略》，薏苡附子败酱散可治疗寒湿血瘀互结所致肠痈之疾。
附子性温意在振奋阳气并散寒除湿，助薏苡仁、败酱草散结排脓、内愈创口。
大黄附子汤可用于治疗“胁下偏痛”，此为寒邪凝聚所致，故以温药下之。
方中大黄之苦与附子、细辛之温热相伍，增其走窜之性而去寒凉之性。
诸药合用，温里散寒，通便止痛。
《本草经解》云：“癥坚积聚血瘕者……坚者皆寒凝而血滞之症也；
附子温热可软坚，味辛可散结，温可行滞也。”二方均取附子辛温之性，散寒通结，以化有形之实邪。
3.2 验案
女，40 岁，2021 年2 月14 日初诊。
主诉：少腹疼痛1 年。
患者1 年前受寒即自觉腹部右下侧及脐周疼痛，喜温按。
触诊可见右下腹有一明显条索状隆起，按之疼痛难忍。
腹部超声示：慢性阑尾炎。
刻诊：口干口苦，情绪不畅，纳寐尚可，大便数日一行，质偏干，小便畅。
舌淡红，苔薄白腻，脉沉滑。
予薏苡附子败酱散合大黄附子汤加减：生薏苡仁30 g，熟附子10 g，败酱草20 g，熟大黄3 g，细辛3 g，柴胡15 g，黄芩9 g，清半夏9 g，党参10 g，炙甘草3 g。
7 剂，水煎服。
复诊：患者右下腹及脐周疼痛均大有缓解，隆起包块明显减小，心情舒畅，继服上方原方7 剂。
复诊症状基本消失，偶见右下腹轻微隐痛，故袁老师原方制丸剂再投，取“丸者缓也”之意。
数月后包块全消，腹痛未作。
按语：慢性阑尾炎属中医肠痈之范畴。
患者素体阳虚，阳气不足则推动无力，气血停聚于胃肠；
又外感寒邪，外邪引动内邪，合而为病，寒邪积于肠部，血脉凝滞，久之则血败肉腐发为肠痈，治以薏苡附子败酱散温阳祛寒、消痈排脓。
大便数日一行，故合大黄附子汤温中散寒、通便止痛。
又患者情绪不畅，则气机阻滞不利于气血畅行，故合小柴胡汤疏肝理气，助上方祛湿化浊，理气除瘀。
4.1 辨析
《说文解字》中描述“踒”为足跌也，“躄”为人不能行也，故踒躄可理解为足不能行。
《本草经解》云：“寒湿之气……拘挛痿躄之症成焉。”指出“拘挛痿躄”可由寒湿引起。
《内经》指出：“四肢为诸阳之本”“阳受气于四肢”。
可知寒邪侵袭易致四肢拘挛疼痛不适。
附子温可益阳，辛可行湿，可入肝经，又肝主筋脉，故附子可通达表里阳气，疏通筋脉，散筋脉之寒湿，寒湿祛则拘挛踒躄、膝痛不能行步之症可愈。
中医对痹证的论述始见于《素问》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，即因正气不足、外感六淫邪气或内生痰瘀，致经络痹阻，发生关节肌肉疼痛［14］，故寒湿踒躄、拘挛、膝痛不能行步即可归纳为痹证之范畴。
《金匮要略》 对桂枝芍药知母汤的症状描述为“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”。
方中附子辛温，既助麻黄、桂枝升阳而散寒于表，又助白术温中而祛湿于里。
寒邪郁闭日久，郁而化热，可加芍药、知母兼顾其热，又防附子过燥伤津。
附子汤出自《伤寒论》，为太阳之阳虚不能与少阴之君火相合而致“身体痛”“骨节痛”。
故用附子益下焦水中之阳，以助上焦之君火。
佐人参、白术、茯苓、白芍健脾益气而除湿，防阴寒湿邪阻遏阳气。
4.2 验案
女，50 岁，2021 年2 月7 日初诊。
主诉：手指关节肿胀伴疼痛数年有余，近2 周痛甚。
患者自述双手指关节不适，触之疼痛肿胀，关节内可触及积液，四末欠温，腰膝酸软、神疲乏力，脱发较甚，已绝经3年，大便日1～2 次，小便频数，夜寐多梦，盗汗偶作。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦细。予桂枝芍药知母汤合附子汤加减：桂枝15 g，炙麻黄10 g，炙甘草10 g，炒白术15 g，防风10 g，熟附子10 g，白芍15 g，知母10 g，茯苓15 g，党参10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。
7 剂，水煎服。
药后诸症缓解，关节疼痛肿胀减轻，以温阳健脾、补肾益气法加减治疗2 个月，患者诸症减轻，病趋向愈。
按语：患者年仅50 岁却已停经3 年，且伴腰膝酸软、脱发、盗汗等症，故可判断其肝肾阴阳已然不足，又关节肿胀疼痛，内有积液，则寒湿之邪聚于关节，留而不走，日久则化热伤阴，故使用桂枝芍药知母汤通阳行痹、祛风逐湿，方中附子辛温可温经止痛，伍炒白术甘温健脾祛湿，桂枝、麻黄、防风祛风通阳，合知母、白芍养阴清热。
附子汤中茯苓增其利湿之效，党参益气健脾，脾气健则湿自除，加龙骨、牡蛎取其补肾固精止汗之意。
方中附子对于散筋脉之寒湿有举足轻重的作用。
张仲景在继承《本经》所述附子功效的同时，亦在实践中不断拓展，其中附子最重要的拓展效能是回阳救逆。
临床多配伍干姜等辛温之品，如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等。
张仲景所用之附子有生、炮的不同。
生附子主要功效为回阳救逆，而炮附子则多用于温阳散寒、补虚止痛。
《本草备要》认为附子“峻补元阳，对阳微欲绝者，回生起死，非此不为功”。
陈修园亦认为附子由其迅发之火性而无所不及，故称之为“回阳救逆第一品药”。
更认为在阳气欲脱证的治疗方面，附子与其他无毒药物相比有着无可替代之功。
《伤寒论》《金匮要略》中附子生用的方剂为四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤，共计8 首。
当见“手足厥逆”“脉微欲绝”“利不止”等表现时以生附子入药，取其辛温雄烈之气，振奋阳气，为回阳救逆之要药。
附子是经方的常用药物，通过对《本经》中附子的功效与经方中附子的配伍、方证进行分析，发现附子可通过配伍解表药，补肺益肾、温经复阳以疗风寒、祛邪气及止咳逆；
配伍温里药，温中健脾、温暖脾肺以疗中阳不足、皮腠失温之金创；
配伍逐瘀通经药，以散寒通结，治疗阴寒凝结之症坚、积聚、血瘕；
配伍辛温发散药，疏经通脉以疗经脉痹阻之寒湿踒躄、拘挛、膝痛不能行步。
在此基础上，又提出附子生用回阳救逆之法。
张仲景对附子的应用，一方面验证了《本经》所载附子的各种功效，另一方面也拓展了附子的主治范围。
故将《本经》与《伤寒杂病论》互参对比学习是对中药溯源且加强理解的不二法门。
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