王志龙, 韩志英, 王 薇
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童呼吸道感染的常见病原体,MP感染主要引起肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)[1-2]。重症肺炎支原体肺炎(severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)会引起一系列的肺部并发症,包括胸腔积液、坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)、肺栓塞、塑型性支气管炎、支气管哮喘急性发作等[3]。其中NP可导致支气管胸膜瘘、脓胸、呼吸衰竭和感染性休克等致命性并发症[4]。一般临床上通过胸部CT诊断NP时已至病程后期,患者错过最佳治疗时机。近年,国内儿童肺炎支原体坏死性肺炎(Mycoplasma pneumoniae necrotizing pneumonia,MPNP)的报道逐渐增多[5],建立儿童MPNP早期预测模型对及早诊治、改善预后至关重要。鉴此,本研究旨在探讨影响儿童MPNP发生的危险因素,为临床儿童MPNP的早期诊治提供参考。
1.1一般资料 选择2021年1月至2022年12月山西省儿童医院呼吸科收治的151例SMPP患儿的临床资料。将经过积极治疗后,复查胸部CT提示肺实质内出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞,或胸部增强CT提示肺实质内出现无强化区[6]的患儿纳入MPNP组(50例),其余患儿纳入非MPNP组(101例)。本研究获医院医学伦理委员会批准。
1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄28天至16岁之间。(2)入院前后的肺部CT检查证实存在大叶性肺炎影像学改变。(3)符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》[1]中关于重症肺炎的诊断标准。(4)痰液或肺泡灌洗液MP-DNA阳性和(或)血清MP-IgM滴度≥160,符合MP感染诊断标准[7]。(5)血液、痰、肺泡灌洗液细菌学培养及呼吸道病毒检测结果均为阴性。排除标准:(1)有先天性或慢性心肺疾病、免疫功能缺陷病及反复呼吸道感染病史。(2)有肺结核、肺脓肿、肺囊肿等肺空洞性疾病。
1.3观察指标 (1)一般资料:入院前病程、发热时间(体温≥37.5 ℃)、住院时间、出现临床症状至发现NP时间。(2)实验室指标:包括血常规及炎性指标、血生化指标和凝血功能测定结果,均在入院后24 h内完成。血常规及炎性指标:使用日本Sysmex XN-350全自动血细胞分析仪及配套试剂测定白细胞(white blood cells,WBC)计数、中性粒细胞百分比、血小板(platelet,PLT)计数;使用国赛Astep Plus特定蛋白分析仪及配套试剂测定C反应蛋白(C-reactive protein,CRP);使用ETHealthcare仪及配套试剂测定降钙素原(procalcitonin,PCT);使用VACUETTE SRS100/II自动血沉分析仪测定红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)。血生化指标:丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes MB,CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH),使用美国贝克曼Coulter AU5800全自动生化分析仪及配套试剂进行检测。凝血功能指标:纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体,使用日本Sysmex CS-5100全自动凝血分析仪及配套试剂进行检测。(3)胸部CT检查指标:病变部位、胸腔积液、胸膜增厚情况,在入院前后通过Philips Brilliance 16层螺旋CT机进行胸部扫描获得。(4)支气管镜检查指标:分泌物状态,痰栓,黏膜糜烂、坏死、脱落,支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)米汤样浑浊。(5)治疗用药:其他抗生素(除大环内酯类抗生素及多西环素、米诺环素)、糖皮质激素、低分子量肝素钙的使用情况。
2.1两组一般资料比较 MPNP组从临床出现症状至发现NP时间为(23.32±8.96)d。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。MPNP组入院前病程、发热时间和住院时间均长于非MPNP组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2两组实验室指标比较 MPNP组WBC、中性粒细胞、CRP、ESR、PCT、ALT、AST、LDH、D-二聚体水平高于非MPNP组,TP、ALB、PA水平低于非MPNP组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组PLT、CK、CK-MB、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组实验室指标比较
2.3两组胸部CT、支气管镜检查结果及治疗用药比较 MPNP组出现胸腔积液、胸膜增厚、BALF米汤样浑浊,以及使用其他抗生素、低分子量肝素钙的人数比例大于非MPNP组,差异有统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组胸部CT、支气管镜检查结果及治疗用药比较[n(%)]
2.4影响儿童MPNP发生的多因素logistic回归分析结果 将表1～3中有统计学意义的指标纳作自变量,以儿童MPNP发生情况作为因变量(非MPNP=0;MPNP=1)进行多因素logistic回归分析,结果显示较高水平的WBC、D-二聚体,以及出现BALF米汤样浑浊是儿童MPNP发生的独立危险因素(P<0.05),较高水平的PA是抑制儿童MPNP发生的保护因素(P<0.05)。见表4。
表4 影响MPNP发生的多因素logistic回归分析结果
2.5WBC、D-二聚体、PA诊断儿童MPNP的效能分析结果 ROC曲线分析结果显示,WBC、D-二聚体、PA均具有诊断儿童MPNP的应用价值(P<0.05),联合三个指标可进一步提高诊断效能[AUC(95%CI)=0.932(0.886～0.979)],灵敏度、特异度分别为0.920、0.851。见表5、图1。
图1 WBC、D-二聚体、PA诊断儿童MPNP的ROC曲线图
表5 WBC、D-二聚体、PA诊断儿童MPNP的ROC曲线分析结果
3.1MPNP于1997年为Oermann等[8]首次报道,近年来,国内MP感染引起的儿童NP的报道逐渐增多。多中心研究表明,我国南方地区与北方地区的儿童NP的最主要病原体均为MP[4],而导致MPNP增多的原因可能与SMPP和难治性肺炎支原体肺炎患儿增多有关[9]。本研究共纳入151例SMPP患儿作为研究对象,MPNP组和非MPNP组在性别构成和年龄分布上差异无统计学意义(P>0.05),考虑MPNP的发生与性别和年龄无关。MPNP组的入院前病程、发热时间,以及住院时间均显著长于非MPNP组,发热时间延长可能与MPNP患儿机体炎症反应强烈,肺组织损伤更严重有关,从而延长了患儿的住院时间。
3.2坏死是一个病理学名词,主要特点是正常组织结构被破坏,出现液化、坏死,继而形成囊腔。MPNP患儿早期在胸部CT上表现为肺实变,有文献报道MP已成为我国儿童大叶性肺炎的常见病原体[10]。本研究MPNP组与非MPNP组患儿肺部病变部位无显著差异,但MPNP组出现胸腔积液和胸膜增厚的人数比例显著高于非MPNP组,说明MPNP易累及胸膜。临床中MPNP患儿常出现胸痛症状,考虑和患儿炎症累及胸膜有关。在MPNP组中肺部病变位于右肺27例(54.00%)、左肺12例(24.00%)和双肺11例(22.00%),提示MPNP更易发生于右肺。本研究MPNP患儿从临床出现症状至发现NP时间为(23.32±8.96)d,与既往报道结果相近[9,11-12]。另外,本研究MPNP组患儿的WBC、中性粒细胞百分比、CRP、ESR、PCT水平均显著高于非MPNP组,提示NP患儿临床病情更危重,临床医师需要密切关注患儿的病情。进一步的logistic回归分析结果显示较高水平的WBC是促进MPNP发生的独立危险因素,且对MPNP有一定的诊断价值,其最佳截断值为10.17×109/L。许多因素都可以影响机体WBC水平,如感染、激素、抗生素等,缺乏特异性,在实际工作中临床医师需要综合分析检查结果。MPNP组和非MPNP组患儿的LDH水平均升高,且以MPNP组LDH升高更显著。LDH参与机体的无氧代谢[13],它有5种同工酶,分别为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5,肺脏主要存在的是LDH3[9]。研究显示,LDH水平与肺部病变严重程度具有关联性[14]。刘帅帅等[15]报道,LDH>335.00 U/L可诊断MPNP的发生,而本研究中非MPNP组患儿的LDH中位水平达344.00 U/L,与之结果有所差异,这可能与本研究纳入的研究对象是重症肺炎患儿有关。MPNP组患儿TP、ALB、PA水平均显著低于非MPNP组,进一步的logistic回归分析结果显示PA为MPNP的独立影响因素。PA是ALB的前体,平均半衰期为2.5 d,对机体蛋白质水平有高度的敏感性,常用于评价患者营养状况。同时,PA也是负性急性时相反应蛋白,在炎症、感染时会暂时性下降,可以清除血液循环中的有毒物质,是一种非特异性的宿主防御物质[16-17]。Chang等[18]研究表明,在SMPP患儿中,PA可以作为评估病情严重程度指标,本研究中当PA<94.00 mg/L,可预测MPNP的发生。
3.3MPNP的发生机制目前尚不清楚,但研究表明MP侵入机体后可通过细胞毒效应及免疫机制引起全身高凝状态,形成微血栓,从而引起肺实质的缺血坏死[19]。D-二聚体是纤溶酶降解交联后的纤维蛋白产生的特异标志物之一,反映了机体的高凝及纤溶状态,其水平可以评估患儿病情的严重程度[20]。在本研究中,MPNP组患儿的D-二聚体水平高于非MPNP组,多因素logistic回归分析结果显示D-二聚体为MPNP的独立影响因素,与相关报道一致[15]。ROC曲线分析结果显示,当D-二聚体>2.35 mg/L时,诊断MPNP的灵敏度和特异度分别达到88.0%和72.3%。临床医师应警惕患儿发生MPNP,注意动态监测D-二聚体、WBC计数、PA的水平变化。
3.4支气管镜检查及肺泡灌洗对于重症感染有确切的疗效,可帮助临床医师早期诊断临床表现不典型的SMPP患儿,也可早期评估患儿的病情,识别重症病例并予及时治疗[21-22]。本研究支气管镜检查结果显示,MPNP组和非MPNP组患儿的分泌物稀稠状态,黏膜糜烂、坏死、脱落以及痰栓发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。MPNP组患儿发生BALF米汤样浑浊的人数比例显著高于非MPNP组,且多因素logistic回归分析结果显示BALF米汤样浑浊是MPNP发生的独立危险因素,建议临床医师尽早对SMPP患儿行胸部CT检查,以明确坏死的发生。
3.5在治疗方面,MPP可使用大环内酯类抗生素,8岁以上患儿允许应用四环素类抗生素治疗,主要包括多西环素和米诺环素[1]。在本研究中,MPNP组住院后使用其他抗生素(除大环内酯类抗生素及多西环素、米诺环素)的人数比例显著高于非MPNP组。虽然本研究中研究对象的细菌学培养结果均为阴性,但目前临床实验室对于少见细菌的诊断能力尚有不足,且培养法诊断细菌感染存在一定的假阴性[23]。有研究表明,MP感染机体后容易合并或继发细菌或病毒感染[24]。因此,治疗MPNP患儿需关注是否存在混合感染,根据实际情况早期联合抗生素治疗。本研究MPNP组使用低分子量肝素钙的人数比例亦显著高于非MPNP组,这是因为MPNP组的D-二聚体水平高于非MPNP组,机体处于高凝及纤溶状态,低分子肝素具有抗凝血、抗血栓、抗炎的作用。研究表明,使用低分子肝素治疗D-二聚体升高的MPP可以改善肺部微循环,促进病灶的吸收,缩短住院天数[25]。
综上所述,肺部影像学检查表现为大叶性肺炎的SMPP患儿,当WBC>10.17×109/L、D-二聚体>2.35 mg/L、PA<94.00 mg/L、支气管镜检查示BALF米汤样浑浊时,临床医师应警惕并发NP的情况,建议临床医师积极完善相关检查以进一步明确病情,及早进行干预,改善患儿预后情况。
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