张旭东,李建民,周京华,句朝晖,施云威,朱瑶,林承宇,邱祖云
(北京积水潭医院,北京 100035)
关节扭伤为临床常见病,多见于四肢关节[1],主要表现为关节疼痛、肿胀、活动受限及皮下瘀斑等。中药外洗作为重要的非手术疗法,对于关节扭伤具有良好的临床疗效[2-4]。但应用中药外洗治疗关节扭伤尚缺乏系统的理论支持。本文基于五体辨证理论探讨了关节扭伤的中药外洗辨治思路,以期为关节扭伤的中药外洗治疗提供借鉴。
五体辨证是基于中医五体理论发展而来的,相关内容首见于《黄帝内经》,对中药外洗、针灸、推拿等中医外治法的临床应用具有重要的指导作用[5-6]。五体(筋、脉、肉、皮、骨)在客观物质基础层面,由表及里处于人体不同层面。五体辨证正是基于五体在物质层面的这种层次差别,依据病邪所在层次部位,进行针对性的精准治疗。以外邪为主的疾病侵及人体时,往往是按照由表及里、由浅入深的规律进行传变。据此,《黄帝内经》中形成了针对位于不同层面疾病的理论和治法[7-8]。如《素问·刺要论》曰:“病有在毫毛腠理者,有在皮肤者,有在肌肉者,有在脉者,有在筋者,有在骨者,有在髓者。”
2.1 关节扭伤不囿于筋骨层面关节扭伤可引起气血凝滞,在皮部可见皮肤麻木,痛觉、温度觉异常,以及不同程度皮损等表现;在脉部可见因血不循经而出现的出血,继而形成瘀血,日久瘀血阻络造成表浅络脉颜色、形态改变;在肉部时,由于气血运行失常,肌肉失养,日久肌肉感觉、力量等会有不同程度的减退;在筋、骨部时,可见关节屈伸不利。此外,气血运行失常可导致瘀血、浊毒等病理产物,从而出现虚实夹杂、因实致虚、因虚致实等复杂病机。因此,关节扭伤不离筋骨层面,但不囿于筋骨层面,上述各部表现常同时出现。五体作为一个有机整体,关节扭伤后在五体各个层面均存在病理变化,临床在关注筋骨层面的同时,也需要注意其他层面在运动、感觉、组织形态、病理产物等方面的改变。
2.2 临证应辨病机结合“辨分部”在临床治疗关节扭伤的中药外洗方中,除了经验用药外,主要根据病机选择舒筋活络、益骨活血类药物[9]。除了辨病机,对于关节扭伤也应注重“辨分部”。对于损伤后出现的各种症状,不仅要辨别血瘀、寒凝、气血虚、热壅等病机,而且要关注不同组织结构层次。同时,不应局限于单一组织层次,还需注意多层面、多组织共病的情况。此外,临床中也需重视络脉在此类疾病中的“桥梁”作用。对于久病不愈的情况,应针对对脉伤、伤血进行对应治疗,同时由于伤血及络[10],会影响后续筋骨等组织的恢复,需在活络基础上配合益气养血[11]。
3.1 温阳解毒是遣方基础阳气对于任何疾病的恢复都至关重要[12]。《素问·生气通天论》中即有“阳气者,精则养神,柔则养筋”和“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”的论述。因此,温阳是治疗关节扭伤的主要思路之一[13]。常用药物包括生川乌、生草乌、生半夏、生天南星,以上药物具有温通气血经脉,促进各层次组织恢复的作用。关节扭伤日久容易成瘀成毒,而浊毒是骨病形成的关键病理因素。因此,解毒应是治疗关节扭伤等骨性疾病的另一重要用药原则。常用的基础药物包括苦楝皮、苦参、枯矾、轻粉,专于解阳毒的药物包括金银花、连翘、紫花地丁、败酱草、绵马贯众等,专于解阴毒的药物包括小茴香、丁香、白芷、川椒等。这些药物具有解毒清毒的作用,可为除败生新起到关键作用。
3.2 根据病变层次选择药物根据五体辨证理论,对于关节扭伤的中药外洗用药,应“不止于筋骨,又不离于筋骨”[14]。皮部有邪时,可有瘙痒、皮疹、红肿、疼痛等表现,常用药物包括大风子、土荆皮、硫黄、雄黄粉、苦楝皮、石榴皮等。脉部有邪时,可有疼痛、皮下出血等表现,常用药物包括桂枝、土鳖虫、桃仁、红花及藤类药物、枝类药物,如络石藤、海风藤、青风藤、鸡血藤、桑枝、桃枝、柳枝等。肉部有邪时,可见肌肉肿胀、疼痛、麻木等表现,常用药物包括防风、荆芥、羌活、独活等。筋部有邪时,可见关节屈伸不利、疼痛等表现,常用药物包括伸筋草、透骨草等。骨部有邪时,可见关节屈伸受限,影像学检查可见不同程度的骨质破坏,常用药物包括续断片、威灵仙、自然铜、牛膝、桑寄生、千年健、徐长卿等。
3.3 结合病机相佐配伍关节扭伤的常见病机包括气滞血瘀、阳虚夹毒、筋脉阻滞、风湿相搏[15]。以气滞血瘀为主者,主要表现为关节疼痛、屈伸不利、肿胀等,可在前述用药思路基础上选择木香、红花、桃仁等药物。以阳虚夹毒为主者,主要表现为关节活动无力、肿胀疼痛、皮色暗沉等,同时由于浊毒内生引起患处皮肤张力增高,主要选择前述温阳、解毒基础药物,此外还需通过辨别毒的阴阳属性,配合使用相应解阴毒或解阳毒药物。以筋脉阻滞为主者,主要表现为关节屈伸不利、关节拘挛、肿胀疼痛,宜大剂量使用上述脉部类和筋部类药物。以风湿相搏为主者,可出现皮温降低、皮肤感觉异常、冷痛等表现,可酌情加入防风、麻黄、桂枝等药物。
患者,男,40岁,2022年4月21日初诊。主诉:右侧髋、膝关节酸痛4个月,加重1个月。患者自诉2021年12月运动时不慎扭伤,伤后出现右侧髋关节酸胀疼痛,逐渐累及右侧膝关节,未行相关治疗,病情逐渐加重。刻下症见:右侧下肢活动不利,酸胀疼痛,无皮下出血、皮损及水肿,睡眠、饮食可,大便干、小便可,舌红苔黄,脉滑。体格检查:右侧下肢活动度可,关节周围组织压痛明显,屈伸不利,轻微肿胀,病理反射未引出。处方:生草乌15 g、骨碎补10 g、伸筋草 10 g、透骨草10 g、苏木10 g、桂枝15 g、雷公藤10 g、海风藤15 g、羌活10 g。每次1剂,清水泡30 min,大火煮开,小火慢煮10～15 min,擦洗患处,隔日1次。依上方坚持用药至6月9日二诊,患者诉症状较前缓解,依原方继续治疗,用药频率不变;6月21日三诊,患者诉酸胀疼痛明显减轻,依原方继续治疗,治疗频率降至每周1～2次,继续治疗2周;7月21日四诊,患者诉症状明显改善,已无疼痛,停药后未复发。
按语:该患者为运动引起的关节扭伤,伤后4月余就诊,扭伤可能导致的骨质和韧带结构损害已接近自然愈合,患者关节活动度尚可,故未行影像学检查。患者右侧髋、膝关节主要表现为酸胀、疼痛,屈伸不利,无明显皮下出血,结合舌脉,辨证为气虚、气滞、痰湿、筋脉失养,结合五体辨证“辨分部”,以脉、肉、筋、骨等为主。处方中,生草乌温阳、化湿、温经止痛;骨碎补入骨,益骨生骨;伸筋草及透骨草入筋,舒筋生津、柔筋止痛;苏木入骨,活血止痛;桂枝入脉,温通经脉;雷公藤及海风藤主入脉,舒筋柔筋;羌活入肉,胜湿止痛。全方具有温阳、活血、止痛、通脉、柔筋等功效,兼顾五体各层次的针对性用药。
中药外洗对于关节扭伤具有良好的临床疗效,但尚缺乏系统的理论支持。基于中医五体理论发展而来的五体辨证,对中药外洗、针灸、推拿等中医外治法的临床应用具有重要的指导作用。基于五体辨证理论,笔者认为关节扭伤不囿于筋骨层面,临床诊治关节扭伤应在辨病机的基础上结合“辨分部”;在关节扭伤的中药外洗用药思路方面,温阳解毒是遣方基础,同时应根据病变层次选择药物,并结合病机相佐配伍。中医五体辨证理论可使关节扭伤的中药外洗治疗有理可循、有据可依、有法可从,从而实现精准施治、合理用药。
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